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Resumen El cierre percutáneo de orejuela se ha posicionado como una estrategia eficaz en la prevención de embolia en pacientes con fibrilación auricular. La mayoría de los procedimientos en el mundo se realizan mediante ecocardiografía transesofágica, que implica, en la mayoría de los casos, el uso de sedación profunda guiada por anestesiología o incluso anestesia general, lo que conlleva tiempos de sala y de procedimiento prolongados, potenciales retardos en la programación del procedimiento (por baja disponibilidad de servicios de anestesiología y de ecocardiografía) y exposición a los riesgos propios de la sedación profunda y la anestesia general. Adicionalmente, el mayor número de personas requeridos en sala para el cierre percutáneo de orejuela guiado por ecacardiografía transesofágica aumenta la cantidad de personas expuestas a radiación ionizante, particularmente el ecocardiografista, que se ubica próximo al angiógrafo y con frecuencia debe introducir sus manos en el campo de fluoroscopia. En los últimos años, la ecocardiografía intracardíaca ha cobrado importancia para guiar los procedimientos de cierre percutáneo de orejuela debido a su amplia disponibilidad en los laboratorios de electrofisiología, y a la posibilidad de realizar procedimientos con menor tiempo de uso de sala y de recuperación, ya que evita el uso de anestesia general y a que facilita los procedimientos con alta el mismo día, lo que se podría asociar a una disminución global de los costos de procedimientos. En este artículo se discute la evidencia actual que avala el uso de ecocardiografía intracardiaca en el cierre percutáneo de orejuela.

Abstract Left atrial appendage occlusion has proven to be an effective strategy in reducing the risk of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Worldwide, most left atrial appendage occlusions are performed using transesophageal echocardiography, which requires the use of monitored anesthesia care or general anesthesia, resulting in prolonged in-room and procedural times, delays in procedural scheduling (due to a low availability of anesthetic and echocardiography services) and the risks associated with anesthesia per se. Moreover, the additional personnel required to perform left atrial appendage occlusion guided by transesophageal echocardiography increases the number of people exposed to ionizing radiation, which is particularly high for the transesophageal echocardiography operator, who stands beside the fluoroscopy tube and frequently introduces his/her hands in the fluoroscopy field. Intracardiac echocardiography has gained acceptance to guide left atrial appendage occlusion in recent years, given its high availability in electrophysiology labs, as well as its potential to reduce in-room and procedural times, reduce the need for extensive recovery times, avoid the use of general anesthesia and facilitating same-day discharge, all of which could result in a reduction of total procedure-related costs. In this article, we discuss the evidence supporting the use of intracardiac echocardiography guidance during left atrial appendage occlusion.

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ABSTRACT Candida endocarditis is a very serious manifestation of candida infections, and it has increased in incidence over the past years. Of these, C. parapsilosis has been described as a cause of endocarditis in native valves of intravenous drug users and prosthetic valves. We report the case of a female that developed a cerebrovascular accident secondary to emboli from aortic prosthetic valve C. parapsilosis endocarditis, despite apparently normal echocardiography. She received antifungal therapy without surgical intervention.

RESUMEN La endocarditis por Candida spp. es una manifestación muy grave de las infecciones por este patógeno y su incidencia ha ido aumentando en los últimos años. La Candida parapsilosis se ha descrito como causa de endocarditis en válvulas nativas de usuarios de drogas intravenosas y prótesis valvulares. Presentamos el caso de una mujer que desarrolló un accidente cerebrovascular secundario a émbolos fúngicos procedentes de una prótesis valvular aórtica infectada por C. parapsilosis, a pesar de un ecocardiograma sin vegetaciones. La paciente recibió tratamiento antifúngico sin necesidad de intervención quirúrgica.

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Resumo Fundamento No tratamento da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais frequente, com ablação por cateter (ABL) ou cardioversão elétrica (CVE), o período periprocedimento é uma das fases mais críticas. Atualmente, o uso de novos anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) é cada vez mais frequente, no entanto, no mundo real, ainda existem poucos dados de estudos sobre a incidência de trombo no átrio esquerdo (TrAE) ou contraste espontâneo denso (CE) no ecocardiograma transesofágico (ETE). Objetivo Analisar a prevalência de TrAE, por ETE, em pacientes em uso de DOAC submetidos à CVE/ABL. Secundariamente: avaliar a associação de comorbidades com a presença de trombos e CE. Métodos Estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, com pacientes do Ambulatório de Arritmia (InCor-HCFMUSP). Foram selecionados e analisados dados clínicos e ecocardiográficos no prontuário da instituição de pacientes com indicação de procedimentos e em uso de DOACs. Considerado um nível de significância de 5%. Resultados Foram incluídos 354 pacientes, no total de 400 procedimentos, de março de 2012-março de 2018. TrAE foi encontrado em 11 pacientes (2,8%), associado com idade avançada (p=0,007) e CHA2DS2-VASc maior (p<0,001). Foi encontrado CE no AE no procedimento antes da ETE em 29 pacientes (7,3%), com menor FEVE (p <0,038) e maior dimensão do AE (p <0,0001). Conclusão A incidência de TrAE e CE em pacientes em uso de DOAC no contexto de CVE/ABL de FA, embora pequena, não é desprezível. Pacientes com escore CHA2DS2-VASc maior, principalmente mais idosos e com diâmetro do AE maior, são mais propensos a esses achados ecocardiográficos.

Abstract Background In the treatment of atrial fibrillation (AF), the most frequently sustained arrhythmia, with catheter ablation (CA) or electrical cardioversion (ECV), the periprocedural period is one of the most critical phases. Currently, the use of new direct action oral anticoagulants (DOAC) is increasingly frequent; however, in the real world, there are still few data on studies on the thrombus incidence in the left atrium (TrLA) or dense spontaneous contrast (DSC) on transesophageal echocardiogram (TEE). Objective To evaluate the prevalence of events and association with risk factors in patients using DOACs. Primary objective: to analyze the prevalence of thrombus in the LA by TEE in patients using DOAC undergoing ECV/CA. Second, evaluate the association of comorbidities with the presence of thrombi and DSC. Methods Retrospective cohort, single-center study with patients followed at the Arrhythmia Outpatient Unit (InCor-HCFMUSP). Patients indicated for procedures and using DOACs were selected, and their clinical/echocardiographic data were analyzed. A significance level of 5% was considered. Results 354 patients were included, a total of 400 procedures, from March 2012-March 2018. Thrombus in the LA was found in 11 patients (2.8%), associated with advanced age (p=0.007) and higher CHA2DS2-VASc (p<0.001) score. DSC in the LA before TEE was found in 29 patients (7.3%), with lower LVEF (p<0.038) and greater LA dimension (p<0.0001). Conclusion The incidence of LA thrombus and DSC in patients using DOC in the context of AF ECV/CA, although small, is not negligible. Patients with higher CHA2DS2-VASc scores, especially older and with larger LA diameter, are more prone to these echocardiographic findings.

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ABSTRACT Patent foramen ovale might cause cryptogenic strokes, including retinal artery occlusion. Herein, we describe a previously healthy young man who presented with central retinal artery occlusion in the setting of patent foramen ovale and explore the need for transesophageal echocardiogram for its diagnosis. Cardiovascular workup and neuroimaging were unremarkable. Transthoracic echocardiogram bubble study revealed a right to left atrial shunt and subsequent transesophageal echocardiogram disclosed patent foramen ovale. This congenital cardiac anomaly was the likely conduit for a thrombo-embolic central retinal artery occlusion. We identified seven patients with patent foramen ovale associated with central retinal artery occlusion in the literature. Transthoracic echocardiogram was diagnostic in only one patient (14.3%), whereas transesophageal echocardiogram was required to reveal patent foramen ovale in the remaining six (85.7%). Our case and the previous reports support the link between central retinal artery occlusion and patent foramen ovale. Therefore, providers should consider the more sensitive transesophageal echocardiogram during the initial evaluation of young patients without immediately identifiable causes of retinal artery occlusion.

RESUMO O forame oval patente pode estar associado a derrames criptogênicos que incluem a oclusão da artéria retiniana. Descrevemos aqui um jovem previamente saudável que apresentou oclusão da artéria central da retina associada ao forame oval patente, sendo considerado portanto, a necessidade de um ecocardiograma transesofágico para seu diagnóstico. A avaliação cardiovascular e a neuroimagem não foram significativas. O estudo da bolha no ecocardiograma transtorácico revelou um shunt atrial direito-esquerdo e o ecocardiograma transesofágico subsequente revelou um forame oval patente. Esta anomalia cardíaca congênita foi o provável conduíte para uma oclusão tromboembólica da artéria central retiniana Na literatura, foram identificadossete pacientes com forame oval patente associado à oclusão da artéria central retiniana. O ecocardiograma transtorácico diagnosticou apenas um paciente (14,3%), enquanto o ecocardiograma transesofágico foi necessário para revelar o forame oval patente nos seis casos restantes (85,7%). Nosso caso e relatos anteriores suportam a ligação entre a oclusão da artéria central retiniana e o forame oval patente. Os profissionais devem considerar, como sendo mais sensível, o ecocardiograma transesofágico na avaliação inicial de pacientes jovens sem causas imediatamente identificáveis de oclusões da artéria retiniana.

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Introducción: La endocarditis bacteriana es una enfermedad poco frecuente, ocasionada en la mayor parte de casos por organismos gram positivos, como estafilococos y estreptococos, seguido por organismos del grupo HACEK y raramente por gram negativos no HACEK. Su incidencia es baja, pero se relaciona con una alta mortalidad; existen diversos factores de riesgo asociados: edad avanzada, sexo femenino, antecedente de cirugías cardiacas, válvulas protésicas, uso de catéteres venosos centrales o urinarios. Objetivo: Describir la evidencia disponible sobre endocarditis bacteriana por Escherichia coli. Desarrollo: Se describe el caso de un paciente adulto mayor, sin antecedentes quirúrgicos cardíacos, que presenta cuadro de desorientación, astenia, adinamia, elevación de la temperatura corporal, asociados a infección urinaria, que luego de recibir piperacilina-tazobactam por 7 días, persiste con alzas térmicas. Hemocultivos confirman bacteriemia por Escherichia coli y en ecocardiograma transesofágico se logra la visualización de una vegetación a nivel de válvula aórtica nativa. El paciente recibió tratamiento antibiótico con cefalosporina de tercera generación por 30 días, con mejoría clínica, eco transesofágico de control sin vegetaciones, ni necesidad inmediata de tratamiento quirúrgico. Conclusiones: La sospecha clínica de endocarditis es importante en el momento de solicitar exámenes diagnósticos e interpretar sus resultados(AU)

Introduction: Bacterial endocarditis is a rare disease, caused in most cases by gram-positive organisms, such as staphylococci and streptococci, followed by HACEK group organisms and rarely by non-HACEK gram-negative organisms. Its incidence is low, but it is related to high mortality; there are several associated risk factors: advanced age, female sex, history of heart surgery, prosthetic valves, use of central venous or urinary catheters. Objective: To describe the available evidence on bacterial endocarditis due to Escherichia coli. Case report: We describe the case of an elderly patient, without a history of cardiac surgery, who showed disorientation, asthenia, adynamia, elevation of body temperature, associated with urinary infection, persisting after taken piperacillin-tazobactam for 7 days with temperature rises. Blood cultures confirm Escherichia coli bacteremia and transesophageal echocardiography exhibited vegetation at the native aortic valve level. The patient received antibiotic treatment with third-generation cephalosporin for 30 days, with clinical improvement, echo transesophageal control with no vegetations, and no immediate need for surgical treatment. Conclusions: The clinical suspicion of endocarditis is vital when requesting diagnostic tests and interpreting their results(AU)

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INTRODUCTION: Currently, transesophageal echodopplercardiography (TEE) is frequently performed under sedation on an outpatient basis. Sedation is related with increase in incidents on airways. Bearing in mind this scenario, we developed a new double lumen oropharyngeal cannula aimed at keeping airway patency, in addition to reducing risks to patients during endoscopy procedures performed under sedation. The main objective of our study was to assess the incidence of oxygen desaturation in a series of cases of adult patients submitted to outpatient TEE exam, under sedation and using the oropharyngeal cannula. METHOD: Thirty patients under sedation with intravenous midazolam and propofol were assessed. After loss of consciousness, the cannula was placed and patients were maintained on spontaneous breathing. Oxygen saturation, capnometry, heart rate and non-invasive arterial blood pressure, in addition to subjective data: airway patency, handling of cannula insertion, and comfort of examiner were analyzed. RESULTS: The incidence of mild desaturation was 23.3%, and there was no severe desaturation in any of the cases. The insertion of the oropharyngeal cannula was considered easy for 29 patients (96.6%), and TEE probe handling was appropriate in 93.33% of exams performed. CONCLUSIONS: TEE exams under sedation aided by the double-lumen oropharyngeal cannula presented a low incidence of desaturation in patients assessed, and allowed analysis of expired CO2 during the exams.

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Resumen Introducción: La disección de la aurícula izquierda es una complicación infrecuente, pero potencialmente fatal de la cirugía cardíaca. Es frecuentemente asociada a cirugías de la válvula mitral, tanto su reparación el reemplazo, con una incidencia de 0,16%. Sin embargo, otros procedimientos como intervenciones percutáneas también presentan este riesgo. Objetivos: Presentar la resolución quirúrgica de un caso de disección de aurícula izquierda y aportar a la casuística nacional. Materiales y Método: Registro clínico, imagenológico y fotográfico del episodio clínico. Resultados: Una paciente que fue sometida a ablación por radiofrecuencia por vía retrógrada, y cursa durante el periodo postintervencional con insuficiencia cardíaca y su estudio identifica una disección auricular. Se realiza reparación del anillo mitral, plastía del aparato subvalvular y parche de pericardio, la paciente presenta evolución clínica y ecográfica favorable. Discusión: El tratamiento de esta entidad debe analizarse caso a caso, ya que la etiología relacionada a procedimientos percutáneos es diferente a la causada por cirugía valvular mitral. Conclusión: La reparación de una disección auricular con parche es una buena alternativa de tratamiento en estos casos.

Introduction: Left atrial dissection is an infrequent but potentially fatal complication of cardiac surgery. It is frequently associated with mitral valve surgery, both its repair and replacement, with an incidence of 0.16%. However, other procedures such as percutaneous interventions can also be predisposing factors. Objectives: To report the surgical resolution of a left atrial dissection case and contribute to the national casuistry. Materials and Method: Clinical, imaging and photographic record of the clinical episode. Results: A patient who underwent retrograde radiofrequency ablation during the post-interventional period with heart failure and whose study identifies an atrial dissection. Mitral ring repair, subvalvular apparatus repair and pericardial patch was performed, the patient evolves with favorable clinical and sonographic evolution. Discussion: The treatment of this entity should be analyzed case by case, the etiology related to percutaneous procedures is different to that caused by mitral valve surgery and this should be considered when choosing a therapeutic option. Conclusion: Repairing an atrial dissection with a patch is a good alternative in these cases.

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Abstract Introduction: Currently, transesophageal echodopplercardiography is frequently performed under sedation on an outpatient basis. Sedation is related with increase in incidents on airways. Bearing in mind this scenario, we developed a new double lumen oropharyngeal cannula aimed at keeping airway patency, in addition to reducing risks to patients during endoscopy procedures performed under sedation. The main objective of our study was to assess the incidence of oxygen desaturation in a series of cases of adult patients submitted to outpatient transesophageal echo exam, under sedation and using the oropharyngeal cannula. Method: 30 patients under sedation with intravenous midazolam and propofol were assessed. After loss of consciousness, the cannula was placed and patients were maintained on spontaneous breathing. Oxygen saturation, capnometry, heart rate and non-invasive arterial blood pressure, in addition to subjective data: airway patency, handling of cannula insertion and, comfort of examiner were analyzed. Results: The incidence of mild desaturation was 23.3%, and there was no severe desaturation in any of the cases. The insertion of the oropharyngeal cannula was considered easy for 29 patients (96.6%), and transesophageal echo probe handling was appropriate in 93.33% of exams performed. Conclusions: Transesophageal echo exams under sedation aided by the double-lumen oropharyngeal cannula presented a low incidence of desaturation in patients assessed, and allowed analysis of expired CO2 during the exams.

Resumo Introdução: Nos dias atuais, exames de ecocardiografia transesofágica (ETE) são realizados de forma frequente sob sedação em regime ambulatorial. A sedação está relacionada com aumento de intercorrências nas vias aéreas. Dentro desse contexto, desenvolvemos uma cânula orofaríngea de duplo-lúmen com finalidade de manutenção da via aérea pérvia, reduzindo riscos aos pacientes durante procedimentos endoscópicos sob sedação. O principal objetivo do nosso estudo foi avaliar a incidência de dessaturação em uma série de casos de pacientes adultos submetidos a ETE ambulatorial sob sedação com o uso da cânula orofaríngea. Métodos: Foram avaliados 30 pacientes sedados com midazolam e propofol intravenoso. A cânula foi inserida após perda da consciência e os pacientes foram mantidos com ventilação espontânea. Analisados saturação de oxigênio, capnometria, frequência cardíaca e pressão arterial não invasiva, além de dados subjetivos: patência das vias aéreas, manuseio e inserção da cânula e conforto ao examinador. Resultados: A incidência de dessaturação leve foi de 23.3% e não houve dessaturação grave em nenhum caso. A inserção da cânula orotraqueal foi considerada fácil em 29 pacientes (96,6%) e o manuseio da sonda de ETE foi adequada em 93,33% dos exames realizados. Conclusões: A realização dos exames de ETE sob sedação com auxílio da cânula orofaríngea de duplo lúmen apresentou baixa incidência de dessaturação nos pacientes avaliados, além de permitir análise do CO2 expirado durante a realização dos exames.

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We present our experience in cardiac tumor resection surgery in adult patients: 30 subjects with sternotomy approach with later diagnosis of myxomas (12), fibroelastomas (7), sarcomas (4), cardiac methastasis of a breast cancer and cardiac invasion of renal tumor (6), and 3 with videothroacoscopic approach with diagnosis of atrial myxoma (2) and intraventricular sarcoma (1). We highlight the usefulness of TEE as an essential monitor in this subtype of cardiac surgery in allowing location confirmation and completion of resection. Likewise as anesthesiologists and active participants of the surgical team, we were able to document absence of residual heart defects, lesions or perforations or dysfunction of heart valves. Evaluation of preexisting anatomy and function and post Cardiopulmonary Bypass ventricular function and circulation were important in early diagnosis of complications.

Presentamos nuestra experiencia en resección de tumores cardíacos en pacientes adultos: 30 casos con resecciones tumorales por esternotomía: 12 mixomas, 7 fibroeslastomas, 4 sarcomas, 6 tumores renales con invasión cardíaca y 1 metástasis cardíaca de cáncer de mama. En 3 pacientes las resecciones tumorales fueron por videotoracoscopía (2 mixomas y un sarcoma intraventricular). La cirugía por video supone un nuevo desafío para el anestesiólogo. Destacamos la utilidad de la ecocardiografía transesofágica como monitor, hoy imprescindible en cirugía cardíaca. Éste nos permitió confirmar la localización del tumor y su completa resección. Así mismo, como anestesiólogos y formando parte activa en el equipo quirúrgico, pudimos documentar la ausencia de defectos residuales, perforaciones o incompetencia de las válvulas cardíacas; evaluar la función ventricular y la volemia postcirculación extracorpórea, obtener información no conocida previamente y realizar así un diagnóstico precoz de complicaciones.

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Abstract Background: Hepatopulmonary syndrome (HPS), found in cirrhotic patients, has been little studied in hepatosplenic schistosomiasis (HSS) and includes the occurrence of intrapulmonary vascular dilatations (IPVD). Contrast transesophageal echocardiography (cTEE) with microbubbles is more sensitive than contrast transthoracic echocardiography (cTTE) with microbubbles in the detection of IPVD in cirrhosis. Objective: To assess the performance of the cTEE, compared with that of cTTE, in detecting IPVD for the diagnosis of HPS in patients with HSS. Methods: cTEE and cTTE for investigation of IPVD and laboratory tests were performed in 22 patients with HSS. Agitated saline solution was injected in peripheral vein during the cTEE and cTTE procedures. Late appearance of the microbubbles in the left chambers indicated the presence of IPVD. Results of the two methods were compared by the Student's t-test and the chi-square test (p < 0.05). Results: cTEE was performed in all patients without complications. Three patients were excluded due to the presence of patent foramen ovale (PFO). The presence of IPVD was confirmed in 13 (68%) of 19 patients according to the cTEE and in only six (32%, p < 0.01) according to the cTTE. No significant differences in clinical or laboratory data were found between the groups with and without IPVD, including the alveolar-arterial gradient. The diagnosis of HPS (presence of IPVD with changes in the arterial blood gas analysis) was made in five patients by the cTEE and in only one by the cTTE (p = 0.09). Conclusion: In HSS patients, cTEE was safe and superior to cTTE in detecting IPVD and allowed the exclusion of PFO.

Resumo Fundamento: A síndrome hepatopulmonar (SHP), presente em pacientes cirróticos, é pouco estudada na esquistossomose hepatoesplênica (EHE) e inclui a ocorrência de dilatações vasculares intrapulmonares (DVP). O ecocardiograma transesofágico com contraste (ETEc) de microbolhas é mais sensível que o ecocardiograma transtorácico com contraste (ETTc) de microbolhas na identificação de DVP na cirrose. Objetivo: Avaliar o desempenho do ETEc comparado ao ETTc na identificação de DVP para diagnóstico de SHP em pacientes com EHE. Métodos: Incluímos 22 pacientes com EHE submetidos a ETEc e ETTc para pesquisa de DVP, além de exames laboratoriais. Os ETEc e ETTc foram realizados empregando-se solução salina agitada, injetada em veia periférica. A visualização tardia das microbolhas em câmaras esquerdas indicava presença de DVP. Os resultados foram comparados entre os dois métodos pelos testes t de Stu dent e qui-quadrado (significância p < 0,05). Resultados: Todos os 22 pacientes realizaram ETEc sem intercorrências. Foram excluídos três pela presença de forame oval patente (FOP), e a análise final foi realizada nos outros 19. A DVP esteve presente ao ETEc em 13 pacientes (68%) e em apenas seis ao ETTc (32%, p < 0,01). Não houve diferenças significativas nos dados clínicos e laboratoriais entre os grupos com e sem DVP, incluindo a diferença alveoloarterial de oxigênio. O diagnóstico de SHP (presença de DVP com alterações gasométricas) ocorreu em cinco pacientes pelo ETEc e em apenas um pelo ETTc (p = 0,09). Conclusão: Em pacientes com EHE, o ETEc foi seguro e superior ao ETTc na detecção de DVP não identificada ao ETTc, o que possibilitou adicionalmente excluir FOP.

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Resumen: Introducción: los defectos del septum interauricular (SIA) son frecuentes. En los últimos años se ha identificado una nueva entidad conocida comoseptal pouch (SP). Los datos sobre su prevalencia son escasos, estimándose entre 30%-50% en la población general. El rol como fuente de cardioembolia es discutido. Objetivos: el objetivo primario es determinar la prevalencia y caracterizar el SP; en forma secundaria, definir la variabilidad interobservador para su diagnóstico. Material y método: estudio observacional, descriptivo y analítico. Se reclutaron en forma prospectiva pacientes consecutivos derivados para ecocardiograma transesofágico (ETE) entre el 20 de abril de 2018 y el 30 de agosto de 2018. Se registraron datos patronímicos, antecedentes personales de accidente cerebrovascular (ACV), ritmo cardíaco y motivo del estudio. Se evaluó la presencia de SP y se caracterizó como left-sided septal pouch (LSSP) o rigth-sided septal pouch (RSSP); se midió profundidad, presencia de trombo en su interior y se completó el estudio ecocardiográfico. Las imágenes fueron evaluadas por dos ecocardiografistas ciegos entre sí. Las variables cualitativas se presentan en frecuencia relativa (FR); las cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se realizó test de chi cuadrado para evaluar la asociación entre la presencia de SP y la presencia de ACV o de FA. La reproducibilidad del diagnóstico de SP fue evaluada por índice Kappa. Resultados: se incluyeron 50 sujetos. La prevalencia de SP fue de 0,5 (FR), 0,46 LSSP y 0,04 RSSP. El índice Kappa interobservador para el diagnóstico fue 0,68, error estándar 0,14, con 84% de acuerdo. Catorce sujetos tenían antecedente de ACV, en nueve de ellos se diagnosticó SP (chi cuadrado p=0,21); 18 pacientes tenían fibrilación auricular/flutter, la mitad de ellos tenía SP (chi cuadrado p=1). Conclusión: la prevalencia de SP fue de la mitad de la población, predominando ampliamente el LSSP, con buena reproducibilidad en su diagnóstico. Se trata de un hallazgo subdiagnosticado; interesa continuar investigando su posible asociación con ACV.

Summary: Introduction: the interatrial septum defects are frequent. A new entity has recently been identified, known as septal pouch. Prevalence data in general population is scarce, and is estimated between 30%-50%. The role as a source of cardioembolism is unclear. Objectives: the primary objective is to determine the prevalence and characterize the septal pouch; secondarily to define the interobserver variability for the diagnosis. Material and methods: observational, descriptive and analytical study. Consecutive patients were recruited for transesophageal echocardiography between 4/20/2018 and 8/30/2018. We recorded patronymic data, personal history of stroke, heart rate, and the reason for the study. The presence of septal pouch was defined and characterized as left-sided septal pouch or rigth-sided septal pouch; depth was measured, presence of thrombus inside and echocardiographic study measures were completed. The images were evaluated by two blind echocardiographers. The qualitative variables are presented in relative frequency (RF), the quantitative variables in median and interquartile interval. Chi square test was carried out. The reproducibility of the diagnosis of septal pouch was evaluated by Kappa index. Results: 50 subjects were included. The prevalence of septal pouch was 0.5 (RF), 0.46 left-sided septal pouch and 0.04 rigth-sided septal pouch. The interobserver Kappa index for diagnosis is 0.68, standard error 0.14, with 84% agreement. 14 subjects had stroke, in 9 of them septal pouch was diagnosed (chi square p=0.21); 18 patients had atrial fibrillation or flutter, half of them had septal pouch (chi square p=1). Conclusion: the prevalence of septal pouch was half of the population, predominantly the left-sided septal pouch, with good reproducibility in diagnosis. It is an underdiagnosed finding; further investigation is necessary to assess its relation to stroke.

Resumo: Introdução: os defeitos do septo interatrial são freqüentes. Nos últimos anos, uma nova entidade conhecida como bolsa septal foi identificada. Dados sobre prevalência são escassos, estimados em 30%-50% na população geral. O papel como fonte de cardioembolismo é discutido. Objetivos: o objetivo primário é determinar a prevalência e caracterizar a bolsa septal; secundariamente definir a variabilidade interobservador para o seu diagnóstico. Material e métodos: estudo observacional, descritivo e analítico. Consecutivos pacientes foram recrutados para ecocardiograma transesofágico entre 20/4/2018 e 30/08/2018. Registramos dados patronímicos, histórico pessoal de acidente vascular cerebral, frequência cardíaca e o motivo do estudo. A presença de bolsa septal foi definida e caracterizada como bolsa septal esquerda ou bolsa septal direita; a profundidade foi medida, a presença de trombo no interior e o estudo ecocardiográfico foram concluídos. As imagens foram avaliadas por dois ecocardiografistas cegos. As variáveis qualitativas são apresentadas em frequência relativa (FR); os quantitativos em mediana e interquartil intervalo. O teste do qui quadrado foi realizado. A reprodutibilidade do diagnóstico de bolsa septal foi avaliada pelo índice Kappa. Resultados: 50 sujeitos foram incluídos. A prevalência de bolsa septal foi de 0,5 (FR), 0,46 bolsa septal esquerda e 0,04 bolsa septal direita. O índice Kappa interobservador para diagnóstico é 0,68, erro padrão 0,14, com 84% de concordância. 14 sujeitos apresentaram acidente vascular cerebral, em 9 deles foi diagnosticada bolsa septal (qui-quadrado p=0,21); 18 pacientes apresentaram fibrilhação auricular / flutter, metade deles com bolsa septal (qui quadrado p=1). Conclusão: a prevalência de bolsa septal foi metade da população, predominantemente a bolsa septal esquerda, com boa reprodutibilidade em seu diagnóstico. É um achado subdiagnosticado; é interessante para continuar investigando sua possível associação com acidente vascular cerebral.

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Abstract Background and objective: Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, which may occur during the perioperative period and lead to hemodynamic instability due to loss of atrial systolic function. During atrial fibrillation management, electrical cardioversion is one of the therapeutic options in the presence of hemodynamic instability; however, it exposes the patient to thromboembolic event risks. Transesophageal echocardiography is a diagnostic tool for thrombi in the left atrium and left atrial appendage with high sensitivity and specificity, allowing early and safe cardioversion. The present case describes the use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of thrombi in the left atrium and left atrial appendage in a patient undergoing non-cardiac surgery with atrial fibrillation of unknown duration and hemodynamic instability. Case report: Male patient, 74 years old, hypertensive, with scheduled abdominal surgery, who upon cardiac monitoring in the operating room showed atrial fibrillation undiagnosed in preoperative electrocardiogram, but hemodynamic stable. During surgery, the patient showed hemodynamic instability requiring norepinephrine at increasing doses, with no response to heart rate control. After the end of the surgery, transesophageal echocardiography was performed with a thorough evaluation of the left atrium and left atrial appendage and pulsed Doppler analysis of the left atrial appendage with mean velocity of 45 cm.s-1. Thrombus in the left atrium and left atrial appendage and other cardiac causes for hemodynamic instability were excluded. Therefore, electrical cardioversion was performed safely. After returning to sinus rhythm, the patient showed improvement in blood pressure levels, with noradrenaline discontinuation, extubation in the operating room, and admission to the intensive care unit. Conclusion: In addition to a tool for non-invasive hemodynamic monitoring, perioperative transesophageal echocardiography may be valuable in clinical decision making. In this report, transesophageal echocardiography allowed the performance of early and safely cardioversion, with reversal of hemodynamic instability, and without thromboembolic sequelae.

Resumo Justificativa e objetivos: A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum, pode ocorrer durante todo período perioperatório e gerar instabilidade hemodinâmica devido à perda da função sistólica atrial. No manejo da fibrilação atrial, a cardioversão elétrica é uma das opções terapêuticas quando há instabilidade hemodinâmica, entretanto expõe o paciente a risco de eventos tromboembólicos. A ecocardiografia transesofágica é uma ferramenta que diagnostica trombos no átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo com alta sensibilidade e especificidade e permite a cardioversão precoce e segura. O presente caso descreve o uso da ecocardiografia transesofágica para excluir a presença de trombos no átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo em um paciente submetido à cirurgia não cardíaca com fibrilação atrial de duração desconhecida e instabilidade hemodinâmica. Relato de caso: Paciente, masculino, 74 anos, hipertenso, com cirurgia abdominal programada, que à monitoração cardíaca em sala operatória apresentava ritmo de fibrilação atrial não documentada em eletrocardiograma pré-operatório, porém estável hemodinamicamente. Durante a cirurgia, apresentou instabilidade hemodinâmica com necessidade de noradrenalina em doses crescentes, sem resposta ao controle de frequência cardíaca. Após o término da cirurgia, a ecocardiografia transesofágica foi feita com uma avaliação minuciosa do átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo e análise Doppler pulsado do apêndice atrial esquerdo com velocidade média de 45 cm.s-1. Foram excluídos trombo em átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo e outras causas cardíacas para instabilidade hemodinâmica. Dessa forma, foi feita cardioversão elétrica com segurança. Após retorno ao ritmo sinusal, o paciente apresentou melhoria dos níveis pressóricos com retirada da noradrenalina, extubação em sala operatória e transferência para unidade de terapia intensiva. Conclusão: Além de ferramenta para monitoração hemodinâmica pouco invasiva, a ecocardiografia transesofágica no perioperatório pode ser valiosa na tomada de decisões clínicas. Nesse relato, a ecocardiografia transesofágica permitiu que a cardioversão fosse feita precocemente e com segurança, revertendo o quadro de instabilidade hemodinâmica sem sequelas tromboembólicas.

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BACKGROUND AND OBJECTIVE: Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, which may occur during the perioperative period and lead to hemodynamic instability due to loss of atrial systolic function. During atrial fibrillation management, electrical cardioversion is one of the therapeutic options in the presence of hemodynamic instability; however, it exposes the patient to thromboembolic event risks. Transesophageal echocardiography is a diagnostic tool for thrombi in the left atrium and left atrial appendage with high sensitivity and specificity, allowing early and safe cardioversion. The present case describes the use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of thrombi in the left atrium and left atrial appendage in a patient undergoing non-cardiac surgery with atrial fibrillation of unknown duration and hemodynamic instability. CASE REPORT: Male patient, 74 years old, hypertensive, with scheduled abdominal surgery, who upon cardiac monitoring in the operating room showed atrial fibrillation undiagnosed in preoperative electrocardiogram, but hemodynamic stable. During surgery, the patient showed hemodynamic instability requiring norepinephrine at increasing doses, with no response to heart rate control. After the end of the surgery, transesophageal echocardiography was performed with a thorough evaluation of the left atrium and left atrial appendage and pulsed Doppler analysis of the left atrial appendage with mean velocity of 45cm.s-1. Thrombus in the left atrium and left atrial appendage and other cardiac causes for hemodynamic instability were excluded. Therefore, electrical cardioversion was performed safely. After returning to sinus rhythm, the patient showed improvement in blood pressure levels, with noradrenaline discontinuation, extubation in the operating room, and admission to the intensive care unit. CONCLUSION: In addition to a tool for non-invasive hemodynamic monitoring, perioperative transesophageal echocardiography may be valuable in clinical decision making. In this report, transesophageal echocardiography allowed the performance of early and safely cardioversion, with reversal of hemodynamic instability, and without thromboembolic sequelae.

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Monitoring with intraoperative Transesophageal Echocardiography (TEE) has proven to be a tool of very high utility for both control of the hemodynamic status, cardiac function and to make new diagnoses. It is a minimally invasive technique and, like any medical procedure, it is not exempt from complications that do not exceed 1%. These range from mild oropharyngeal lesions to the most serious lesion, esophageal perforation. We describe a case of esophageal perforation from the esophagogastric junction to the middle third of the esophagus in the intraoperative period of laparoscopic Nissen surgery. The injury was repaired immediately and the closure of the lesion was verified with pneumatic maneuvers through the nasogastric tube. The patient was discharged after 35 days

El monitoreo con Ecocardiografía Transesofágica intraoperatorio (ETE) ha demostrado ser una herramienta de muy alta utilidad tanto para control del estado hemodinámico, función cardíaca y para realizar nuevos diagnósticos. Se trata de una técica seiinvasiva y como todo procedimiento médico no está exento de complicaciones que no superan al 1%. Estas son desde lesiones leves orofaríngeas hasta la lesión más grave que es la perforación esofágica. Se describe un caso de perforación esofágica con desgrarro de éste desde la unión esofagogástrica hacia el tercio medio del esófago en el íntraoperatorio de cirugía de Nissen laparoscópico. La reparación de la injuria se realizó en forma inmediata y se comprobó con maniobras neumáticas a través de la sonda nasogástrica el cierre de la lesión. La paciente fue dada de alta a los 35 días.

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RESUMEN: En la práctica diaria uno de los eventos que más se presenta es la hipotensión luego de la salida de circulación extracorpórea (CEC). La posibilidad de contar con ecocardiografía a partir del 2015 en el nosocomio ha ayudado a orientar al anestesiólogo sobre el estado hemodinámico, sin embargo, no se ha podido esclarecer la causa de esta hipotensión utilizando esta herramienta. El objetivo de este estudio es hallar los parámetros ecocardiográficos que más se relacionan con la hipotensión refractaria luego de la salida de la (CEC). Se seleccionaron pacientes sometidos a cirugías de comunicación interauricular e interventricular monitorizados con ecocardiografía transesofágica. La muestra se estratificó en dos grupos, hipotensos (casos) y normotensos (controles) luego de la salida de CEC. Estudio observacional, de casos y controles, retrospectivo. En el análisis del total de pacientes se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) de los parámetros ecocardiográficos indicadores de hipovolemia entre los grupos. No hubo diferencias estadísticas (p=0.083) en los parámetros ecocardiográficos de contractilidad. Los resultados obtenidos demostraron que los parámetros ecográficos de hipovolemia fueron los que más se asociaron al momento de la hipotensión. Esto permite orientar al profesional a un uso racional de drogas inotrópicas y reposición de volumen.

SUMMARY: In daily practice, one of the most frequent events is hypotension after the of extracorporeal circulation (ECC). The possibility of having an echocardiography from 2015 has been a guiding means in the hemodynamic state, however, the cause of this hypotension has not been clarified. The aim of this study is to find the echocardiographic parameters that are most related to refractory hypotension after ECC. Patients undergoing atrial and interventricular communication surgeries monitored with transesophageal echocardiography were selected. The sample was stratified into two groups, hypotensive (cases) and normotensive (controls) after ECC. Observational, case-control study, retrospective. In the analysis of the total of the patients, were found statistically significant differences (p <0.05) in the echocardiographic parameters indicating hypovolemia between the groups. There were no differences in the statistics (p = 0.83) in the echocardiographic parameters of contractility. The results showed that the ultrasonographic parameters of hypovolemia were those associated with hypotension. This allows the professional to be guided to a rational use of inotropic drugs and volume replacement.

RESUMO: Na prática diária, um dos eventos mais frequentes é a hipotensão após a saída da circulação extracorpórea (CEC). A possibilidade de ter ecocardiografia a partir de 2015 no hospital ajudou a orientar o anestesista sobre o estado hemodinâmico, no entanto, não foi capaz de esclarecer a causa desta hipotensão usando esta ferramenta. O objetivo deste estudo é encontrar os parâmetros ecocardiográficos mais relacionados à hipotensão refratária após a saída da artéria coronária (CEC). Pacientes submetidos a cirurgias de comunicação atrial e interventricular monitoradas por ecocardiograma transesofágico foram selecionados. A amostra foi estratificada em dois grupos, hipotensivos (casos) e normotensos (controles) após a saída do CEC. Estudo observacional, caso-controle, retrospectivo. Na análise do número total de pacientes, foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (p <0,05) nos parâmetros ecocardiográficos indicativos de hipovolemia entre os grupos. Não houve diferenças estatísticas (p = 0,083) nos parâmetros ecocardiográficos de contratilidade. Os resultados obtidos mostraram que os parâmetros ultrassonográficos da hipovolemia foram os mais associados no momento da hipotensão. Isso permite que o profissional seja orientado para o uso racional de drogas inotrópicas e reposição de volume.

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RESUMEN La comunicación inter auricular es la segunda cardiopatía congénita después de la aorta bicuspide. Las mejoras en la técnica diagnosticas de imagen, así como el perfeccionamiento en los catéteres y dispositivos han convertido a esta técnica en el gold estándar. El uso del eco cardiograma por parte de anestesiólogos es de uso frecuente en el mundo y viene incrementándose en nuestro medio, en este caso se muestra la utilidad de la ecografía trans torácica y trans esofágica para el cierre de CIA en el laboratorio de hemodinamia, apoyados en la reconstrucción tridimensional.

ABSTRACT Inter-auricular communication is the second congenital heart disease after the bicuspid aorta. Improvements in imaging techniques as well as improvements in catheters and devices have made this technique the gold standard. The use of cardiogram echo by anesthesiologists is of frequent use in the world and is increasing in our environment, in this case the usefulness of trans thoracic and trans esophageal ultrasound for the closure of CIA in the laboratory of hemodynamics, supported in three-dimensional reconstruction.

RESUMO A comunicação interauricular é a segunda cardiopatia congênita após a aorta bicúspide. Melhorias nas técnicas de imagem, bem como melhorias nos cateteres e dispositivos fizeram desta técnica o padrão ouro. O uso de ecocardiograma por anestesiologistas é de uso frequente no mundo e está aumentando em nosso meio, neste caso a utilidade da ultrassonografia trans torácica e transesofágica para o fechamento da CIA no laboratório de hemodinâmica, apoiada na reconstrução tridimensional.

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RESUMEN Introducción: No disponemos de datos nacionales que informen la realidad del uso de ecocardiograma transesofágico en nuestro país. Objetivos: El objetivo principal fue evaluar la tasa de complicaciones del ecocardiograma transesofágico en centros de nuestro país. Objetivos secundarios: Relevar características de los laboratorios, nivel de formación de los operadores, tasa de uso de sedación y anestesia, identificar los principales motivos de solicitud y analizar la pertinencia de las indicaciones y el aporte del método al manejo clínico del paciente. Método: Registro prospectivo, multicéntrico, de todos los ecocardiogramas transesofágicos realizados en 46 centros de Argentina entre noviembre de 2016 y septiembre de 2018. Resultados: Fueron analizados 2562 ecocardiogramas transesofágicos, la edad media fue de 61,4 (±16) años; el 61% de los pacientes era de sexo masculino. La duración media resultó de 14,5 min (±11). Los estudios ambulatorios constituyeron el 50,5%. La tasa de uso de sedación fue del 28,7% y el 8,4% se realizó bajo anestesia. Indicaciones más frecuentes: endocarditis: 22,7%, fuente embolígena: 21,5%, valvulopatía: 20,3% y fibrilación auricular/aleteo auricular: 17,2%. Se registraron complicaciones menores en 30 casos (1,17%) y complicaciones respiratorias o cardiovasculares, en 25 estudios (0,98%). Se registró 1 caso de lesión de mucosa gástrica (0,039%) sin perforación. Se reportaron hallazgos clínicamente significativos en 1296 estudios (50,6%); agregó información adicional al ecocardiograma transtorácico en 1600 (62,5%) y se describieron hallazgos no sospechados en 282 (11%), mientras que el 82,7% de los estudios tuvieron una indicación apropiada. Conclusiones: Este es el primer registro multicéntrico sobre ecocardiograma transesofágico en nuestro país. Entre los resultados obtenidos, se destacan una alta tasa de indicación apropiada, un considerable rédito diagnóstico y la baja tasa de complicaciones.

ABSTRACT Background: There is currently no data regarding the utilization of transesophageal echocardiography in Argentina. Objective: The main purpose of this study was to evaluate the complication rate of transesophageal echocardiography in our country Other objectives were to identify the characteristics of the laboratories, the operators' training level, the rate of sedation and/or anesthesia and the main reasons for itis request, and to analyze the suitability of the indications and the contribution of the method to the clinical management of patientis. Methods: A prospective, multicenter registry was conducted of all the transesophageal echocardiographies performed in 46 centers in Argentina between November 2016 and September 2018. Resultis: A total of 2,562 transesophageal echocardiograms were analyzed. Patientis' mean age was 61.4 (±16) years and 61% were men. Mean study duration was 14.5 minutes (±11). Ambulatory echocardiograms constituted 50.5% of cases. The rate of sedation was 28.7% and 8.4% were performed under anesthesia. The most frequent indications were: endocarditis 22.7%, embolic source 21.5%, heart valve disease 20.3% and atrial fibrillation/atrial flutter 17.2%. Minor complications were regis-tered in 30 cases (1.17%) and respiratory or cardiovascular complications in 25 studies (0.98%). There was 1 case of gastric mucosal lesion (0.039%) without perforation. Clinically significant findings were reported in 1,296 studies (50.6%), additional information to transthoracic echocardiography was provided in 1,600 cases (62.5%), unsuspected findings were described in 282 studies (11%), and 82.7% of the studies had an adequate indication. Conclusions: This is the first multicenter registry on transesophageal echocardiography in our country. The resultis highlight a high rate of adequate indication, a considerable diagnostic yield and low complication rate.

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Abstract Atrial myxoma is a benign tumor of the heart that occurs primarily in the left atrium. Floating or large left atrial myxomas frequently cause functional mitral stenosis, may also affect mitral valve structure and flow, and lead to mitral regurgitation. Systemic embolization occurs in around 30% of cases either from tumor fragmentation or complete tumor detachment hence it should be removed as soon as it is detected. Intraoperative transesophageal echocardiography has a vital importance in the surgery. After resection of myxoma, intraoperative transesophageal echocardiography must be performed to rule out residual mass. The case here reported is of a 48-year old female, who presented with giant and floating left atrial myxoma. Residue mass was detected with intraoperative transesophageal echocardiography in the left ventricle after the resection of myxoma. Subsequently, the residue mass was successfully removed. Complete resection must be required to prevent possible complications such as recurrence, embolization in atrial myxomas. Transesophageal echocardiography performed intraoperatively is vital importance to confirm that the myxoma is completely resected.

Resumo Mixoma atrial é um tumor benigno do coração que ocorre principalmente no átrio esquerdo. Os mixomas flutuantes ou grandes em átrio esquerdo com frequência causam estenose mitral funcional, podendo também afetar a estrutura e o fluxo da válvula mitral e levar à insuficiência mitral. A embolização sistêmica ocorre em cerca de 30% dos casos, quer pela fragmentação do tumor ou pelo desprendimento total do tumor; portanto, o tumor deve ser removido assim que detectado. A ecocardiografia transesofágica intraoperatória tem uma importância vital na cirurgia. Após a ressecção do mixoma, a ecocardiografia transesofágica intraoperatória deve ser feita para excluir a massa residual. O caso aqui relatado é o de uma paciente de 48 anos que apresentou um mixoma de átrio esquerdo gigante e flutuante. A massa residual foi detectada com ecocardiografia transesofágica intraoperatória no ventrículo esquerdo após a ressecção do mixoma. Posteriormente, a massa residual foi removida com sucesso. A ressecção completa é necessária para evitar possíveis complicações, como recorrência e embolização em mixomas atriais. A ecocardiografia transesofágica realizada no intraoperatório é de vital importância para confirmar a ressecção completa do mixoma.

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