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BACKGROUND: Decentralization of a health system is a complex and multidimensional phenomenon that demands thorough investigation of its process logistics, predisposing factors and implementation mechanisms, within the broader socio-political environment of each nation. Despite its wide adoption across both high-income countries (HICs) and low-and-middle-income countries (LMICs), empirical evidence of whether decentralization actually translates into improved health system performance remains inconclusive and controversial. This paper aims to provide a comprehensive description of the decentralization processes in three countries at different stages of their decentralization strategies - Pakistan, Brazil and Portugal. MAIN BODY: This study employed a systematic analysis of peer-reviewed academic journals, official government reports, policy documents and publications from international organizations related to health system decentralization. A comprehensive search was conducted using reputable databases such as PubMed, Google Scholar, the WHO repository and other relevant databases, covering the period up to the knowledge cutoff date in June 2023. Information was systematically extracted and organized into the determinants, process mechanics and challenges encountered during the planning, implementation and post-decentralization phases. Although decentralization reforms have achieved some success, challenges persist in their implementation. Comparing all three countries, it was evident that all three have prioritized health in their decentralization reforms and aimed to enhance local decision-making power. Brazil has made significant progress in implementing decentralization reforms, while Portugal and Pakistan are still in the process. Pakistan has faced significant implementation challenges, including capacity-building, resource allocation, resistance to change and inequity in access to care. Brazil and Portugal have also faced challenges, but to a lesser extent. The extent, progress and challenges in the decentralization processes vary among the three countries, each requiring ongoing evaluation and improvement to achieve the desired outcomes. CONCLUSION: Notable differences exist in the extent of decentralization, the challenges faced during implementation and inequality in access to care between the three countries. It is important for Portugal, Brazil and Pakistan to address these through reinforcing implementation strategies, tackling inequalities in access to care and enhancing monitoring and evaluation mechanism. Additionally, fostering knowledge sharing among these different countries will be instrumental in facilitating mutual learning.

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Introducción: centralizar estudios superiores en Montevideo implica para las familias del interior del país gastos económicos, desarraigo familiar y pérdida de recursos humanos. La formación de especialistas en Pediatría en el interior comenzó en la década de 1980. En los últimos años se ha fortalecido, agregando escenarios de aprendizaje, docentes, recursos didácticos y evaluaciones. Objetivo: describir la experiencia en la descentralización de la docencia de especialistas en Pediatría entre 2007 y 2021 en los departamentos de Maldonado, Paysandú, Rivera y Salto. Metodología: estudio descriptivo, incluyendo estudiantes del posgrado de especialistas en Pediatría que realizaron su formación en Maldonado, Paysandú, Rivera y Salto, entre 2007 y 2021. Se describe el número de especialistas formados, las características personales o familiares que incidieron en la decisión de realizar el curso en el interior, desempeño curricular, lugar de ejercicio profesional, recursos humanos docentes disponibles. Resultados: en el período analizado 88 estudiantes cursaron el posgrado en las ciudades evaluadas, 33 en régimen de residencia. Eran oriundos/residentes del lugar, 78. Egresaron 57; 19 se encontraban cursando, 4 abandonaron. Un porcentaje variable de las instancias obligatorias del curso se realizaron en el interior. El tiempo promedio para realizar todas las actividades obligatorias fue de 3,3 años. Ejercen en el lugar de formación o en ciudades cercanas, 60. Paysandú y Salto cuentan con 34 horas docentes/semana. Maldonado con 6 horas docentes/semana y docentes honorarios. Rivera cuenta con docentes/tutores honorarios. Conclusiones: la descentralización de la docencia de Pediatría es un gran logro para las ciudades del interior, que forman sus propios recursos humanos, permitiendo que se radiquen en estas ciudades. Es necesario mejorar la oferta de actividades curriculares y horas docentes.

Introduction: Centralizing higher education studies in Montevideo entails economic expenses, family uprooting, and loss of human resources for families living in the interior of Uruguay. The training of pediatric specialists outside the capital city began in the 1980s. In recent years, this innovations has been reinforced by adding learning scenarios, teachers, didactic resources, and evaluations. Objective: to describe the experience of decentralizing the teaching of pediatric specialists between 2007 and 2021 in Maldonado, Paysandú, Rivera, and Salto. Method: Descriptive study, including postgraduate students of pediatris who completed their training in Maldonado, Paysandú, Rivera, and Salto between 2007 and 2021. The study describes the number of specialists trained, personal or family characteristics that influenced the decision to take the course in the interior, academic performance, place of professional practice, and available teaching staff. Results: during the study period, 88 students undertook postgraduate studies in the evaluated cities, 33 of which studied in a residency program. Of these, 78 were native to or residents of the area. Fifty six pediatricians graduated, 18 were still enrolled, and 4 dropped out. A variable percentage of the course's mandatory components were conducted in the interior. Average time to complete all mandatory activities was 3.3 years. Sixty graduates practice in the place of training or in nearby cities. Paysandú and Salto have 34 hours of teaching per week; Maldonado has 6 hours per week and honorary teachers. Rivera has honorary teachers/tutors. Conclusions: the decentralization of pediatric teaching is a significant achievement for inland cities in the interior of the country, as it allows them to train their own human resources, enabling them to settle in these cities. There is a need to improve the offer of curricular activities and teaching hours.

Introdução: a centralização do ensino superior em Montevidéu implica custos econômicos para as famílias do interior do país, o desenraizamento familiar e a perda de recursos humanos. A formação de especialistas em Pediatria no interior do país começou na década de 1980. Nos últimos anos foi fortalecida acrescentando cenários de aprendizagem, professores, recursos didáticos e avaliações. Objetivo: descrever a experiência de descentralização do ensino de especialistas em Pediatria entre 2007 e 2021 nos departamentos de Maldonado, Paysandú, Rivera e Salto. Metodologia: estudo descritivo, incluindo estudantes de pós-graduação em Pediatria que se formaram em Maldonado, Paysandú, Rivera e Salto, no período 2007-2021. Descrevemos o número de especialistas formados, as características pessoais ou familiares que influenciaram a decisão de fazer o curso no interior do país, o desempenho curricular, o local de prática profissional e recursos humanos docentes disponíveis. Resultados: no período analisado, 88 alunos fizeram a pós-graduação nas cidades avaliadas, 33 deles em regime de residência. Eram nativos/residentes no local, 78. 57 terminaram a pós-graduação, 19 ainda estavam em formação e 4 desistiram. Uma porcentagem variável das disciplinas obrigatórias do curso foi cursada no interior do país. O tempo médio para a realização das atividades obrigatórias foi de 3,3 anos. Sessenta trabalham no lugar de pós-graduação ou en cidades próximas. Paysandú y Salto tem 34 horas docentes/semana, Maldonado 6 horas docentes/semana e docentes honorários. Rivera tem docentes/tutores honorários. Conclusões: a descentralização do ensino de Pediatria é uma grande conquista para as cidades do interior, que formam seus próprios recursos humanos, permitindo que se estabeleçam nessas cidades. É necessário melhorar a oferta de atividades curriculares e a carga horária de ensino.

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Lima faces increasing water stress due to demographic growth, climate change and outdated water management infrastructure. Moreover, its highly centralized wastewater management system is currently unable to recover water or other resources. Hence, the primary aim of this study is to identify suitable wastewater treatment alternatives for both eutrophication mitigation and indirect potable reuse (IPR). For eutrophication mitigation, we examined MLE, Bardenpho, Step-feed, HF-MBR, and FS-MBR. For IPR, we considered secondary treatment+UF + RO + AOP or MBR + RO + AOP. These alternatives form part of a WWTP network at a district level, aiding Lima's pursuit of a circular economy approach. This perspective allows reducing environmental impacts through resource recovery, making the system more resilient to disasters and future water shortages. The methods used to assess these scenarios were Life Cycle Assessment for the environmental dimension; Life Cycle Costing for the economic perspective; and Multi-Criteria Decision Analysis to integrate both the quantitative tools aforementioned and qualitative criteria for social and techno-operational dimensions, which combined, strengthen the decision-making process. The decision-making steered towards Bardenpho for eutrophication abatement when environmental and economic criteria were prioritized or when the four criteria were equally weighted, while HF-MBR was the preferred option when techno-operational and social aspects were emphasized. In this scenario, global warming (GW) impacts ranged from 0.23 to 0.27 kg CO2eq, eutrophication mitigation varied from 6.44 to 7.29 g PO4- equivalent, and costs ranged between 0.12 and 0.17 €/m3. Conversely, HF-MBR + RO + AOP showed the best performance when IPR was sought from the outset. In the IPR scenario, GW impacts were significantly higher, at 0.46-0.51 kg CO2eq, eutrophication abatement was above 98 % and costs increased to ca. 0.44 €/m3.

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Objetivo: analisar a representação social de enfermeiros sobre o atendimento ao HIV na atenção primária à saúde através de uma abordagem estrutural. Método: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa e caráter estrutural, com 160 enfermeiros, no período entre dezembro de 2019 a março de 2020 nas unidades de saúde da família do município de Recife, Pernambuco, Brasil. Realizou-se entrevistas semiestruturadas, com a Técnica de Associação Livre de Palavras, e questionário sociodemográfico. Os dados foram processados pelo software IRAMUTEQ, sendo ancorados pela Teoria das Representações Sociais. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: O estímulo à pergunta indutora originou 188 palavras diferentes com frequência mínima de 5 evocações e máxima de 64. Observa-se expressivamente termos associados a fatores subjetivos. Considerações finais: Evidenciou-se que as representações sociais são relevantes e diversas, relacionadas com a atuação dos enfermeiros frente ao atendimento prestado às pessoas vivendo com HIV(AU)

Objective: to analyze nurses' social representation of HIV care in primary health care through a structural approach. Method: This is a descriptive, exploratory study, with a qualitative and structural approach, with 160 nurses, between December 2019 and March 2020 in the family health units of the municipality of Recife, Pernambuco, Brazil. Semi-structured interviews were conducted with the Free Word Association Technique and a sociodemographic questionnaire. The data were processed by the IRAMUTEQ software, being anchored by the Theory of Social Representations. Theone proven by the Research Ethics Committee. Results: The stimulus to the inducing question originated 188 different words with a minimum frequency of 5 evocations and a maximum of 64. Terms associated with subjective factors are significantly observed. Final considerations: It was evidenced that social representations are relevant and diverse, related to the performance of nurses in relation to the care provided to people living with HIV(AU)

Objetivo: analizar la representación social de los enfermeros sobre el cuidado del VIH en la atención primaria de salud a través de un enfoque estructural. Método: Se trata de un estudio descriptivo, exploratorio, con enfoque cualitativo y estructural, con 160 enfermeras, entre diciembre de 2019 y marzo de 2020 en las unidades de salud familiar del municipio de Recife, Pernambuco, Brasil. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con la Técnica de Asociación de Palabras Libres y un cuestionario sociodemográfico. Los datos fueron procesados por el software IRAMUTEQ, siendo anclados por la Teoría de las Representaciones Sociales. El comprobado por el Comité de Ética en Investigación. Resultados: El estímulo a la pregunta inductora originó 188 palabras diferentes con una frecuencia mínima de 5 evocaciones y un máximo de 64. Los términos asociados con factores subjetivos se observan significativamente. Consideraciones finales: Se evidenció que las representaciones sociales son relevantes y diversas, relacionadas con el desempeño de las enfermeras en relación con la atención brindada a las personas que viven con VIH(AU)

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Optimal resource allocation within national health systems represents the ultimate challenge in diverse countries worldwide. Major part of the literature points that health systems decentralization potentially address the challenge. The present commentary focuses on the debate referring to effects of health systems decentralization, based on the evidence of the study of Arianna Rotulo and colleagues. Studies on the subject emphasize the role of path dependence and the influence of choice of indicators for measurement of effects in the assessment of health systems decentralization. Acknowledging the complexity of the phenomena, the results of the study of Rotulo et al on health system decentralization in Italy are highlighted through the analysis of recent evidence from the literature. The present commentary shows that there are diverse indicators adopted in the literature on the subject, pointing to mixed results, depending on country characteristics and selection of indicators in the analysis. The synthesis of indicators gathered in recent studies also indicate that health system indicators are sensitive to path dependence, thus, requiring additional attention to assumptions of studies on health systems decentralization. Thus, studies should consider the influence of path dependence on organizational practices and institutional structures involved in decentralization processes, in addition to acknowledging that assessments on decentralization vary substantially according to indicators adopted in the analysis, and their links with previous decisions within health systems.

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O objetivo deste artigo é compreender a percepção dos gestores municipais de saúde sobre as condições de financiamento do Sistema Único de Saúde na região oeste catarinense. Trata-se de um estudo de caso quanti-qualitativo, descritivo. Participaram gestores municipais de saúde que integravam a Comissão Intergestores Regional. A coleta de dados ocorreu por entrevista semiestruturada e com dados do Sistema de Informação de Orçamento Público em Saúde. As entrevistas foram analisadas pelo método do Discurso do Sujeito Coletivo, que resultou em duas ideias centrais: transferências intergovernamentais e planejamento e gestão de recursos municipais de saúde. Evidenciam-se as competências e esforços dos gestores municipais frente ao financiamento do Sistema Único de Saúde, as dificuldades de cooperação regional, o excesso de condicionalidades para uso dos recursos, indicando a necessidade de revisão dos instrumentos indutores da política de saúde, a necessidade de maior comprometimento financeiro do Governo Federal, e o fortalecimento de instâncias com atuação potencializadora de coordenação e cooperação dos entes federados na operacionalização das políticas. Nota-se a falta de espaço fiscal para aplicação de recursos que contribuam para a retomada da atividade econômica e uma nova agenda de financiamento. As principais dificuldades estão relacionadas ao excesso de condicionalidades e à desconsideração das necessidades da região no empenho de recursos públicos.

This study sought to understand the perception of municipal health managers on Unified Health System financing in western Santa Catarina, Brazil. A quantitative and qualitative descriptive case study was conducted with municipal health managers who made up the Regional Interagency Committee. Data were collected by semi-structured interviews and from the Public Health Budget Information System. The interviews were analyzed using the Discourse of the Collective Subject, which resulted in two central ideas: intergovernmental transfers and municipal health resources planning and management. Results highlight municipal managers' skills and efforts regarding Unified Health System funding, the difficulties of regional cooperation, and the excessive conditions for the use of resources. This points to the need to review health policy instruments, the need for greater financial commitment by the federal government, and strengthening bodies that may enhance coordination and cooperation between states in operationalizing policies. There is a lack of fiscal space for resource application that contributes to the resumption of economic activity and a new funding agenda. The main difficulties are related to excessive conditions and the disregard towards the needs of the region regarding public resources allocation.

El objetivo de este estudio es comprender la percepción de los gestores municipales de salud sobre las condiciones de financiación del Sistema Único de Salud (SUS) en la región oeste de Santa Catarina (Brasil). Se trata de un estudio de caso descriptivo cuantitativo y cualitativo. Participaron los gestores municipales de salud que formaron parte de la Comisión Interinstitucional Regional. La recolección de datos ocurrió por entrevistas semiestructuradas y con datos del Sistema de Información del Presupuesto de Salud Pública. Para el análisis de las entrevistas se utilizó el método del Discurso del Sujeto Colectivo, lo que resultó en dos ideas centrales: las transferencias intergubernamentales y la planificación y gestión de los recursos sanitarios municipales. Se evidencian las habilidades y esfuerzos de los gestores municipales con relación al financiamiento del SUS, las dificultades de la cooperación regional, el exceso de condicionalidades para el uso de los recursos, lo que indica la necesidad de revisar los instrumentos que inducen la política de salud, la necesidad de mayor compromiso financiero del gobierno federal, y el fortalecimiento de instancias con acción potenciadora de coordinación y cooperación de las entidades federativas en la puesta en operación de las políticas. Falta espacio fiscal para aplicar los recursos que contribuyan a la reanudación de la actividad económica y una nueva agenda de financiamiento. Las principales dificultades están relacionadas con el exceso de condicionalidades y el desconocimiento de las necesidades de la región en el compromiso de los recursos públicos.

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RESUMO O artigo relata a experiência da Ouvidoria SUS/Bahia, desde sua implantação até meados do ano de 2021, por meio da análise do trabalho desenvolvido. Descreve também o papel por ela desempenhado na luta pela garantia do direito à saúde, demonstrando seus avanços e desafios no estado como ouvidoria do Sistema Único de Saúde (SUS). Está estruturado em três seções, as quais pretendem descrever de forma clara e objetiva sua atuação, por meio das fases vivenciadas. A sua especificidade é realçada, como órgão público de saúde, amparado pela legislação do SUS, vislumbrando a descentralização em todo o estado, com o objetivo de ampliar a participação cidadã e, consequentemente, o acesso ao seu direito à saúde. A primeira fase discute a implantação e a formação da Rede de Ouvidorias do SUS Bahia, e a sua articulação com a Ouvidoria Geral do Estado. A segunda enfoca a estruturação do atendimento e a ampliação da Rede. A terceira descreve o trabalho de qualificação das ouvidorias do SUS, com ênfase na descentralização do serviço, mediante implantação nas Secretarias Municipais de Saúde no estado.

ABSTRACT The article reports the experience of the SUS/Bahia Ombudsman office from its implementation until mid-2021 through the analysis of the developed work. It also describes the role played by the Ombudsman in the struggle to guarantee the right to health, demonstrating its advances and challenges in the State of Bahia, as an ombudsman of the Unified Health System. It is structured in three phases, which intend to describe its performance in a clear and objective way. Its specificity is highlighted as a public health agency supported by the SUS legislation, envisioning decentralization throughout the State of Bahia, with the objective of expanding citizen participation and, consequently, access to their right to healthcare. The first phase discusses the implementation and formation of the SUS Bahia Ombudsman Offices Network and its articulation with the State General Ombudsman's Office. The second focuses on structuring the service and expanding the Network. The third describes the qualification of SUS ombudsmen with emphasis on the service decentralization through the implementation in the Municipal Health Secretariats in the State of Bahia.

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This manuscript investigates the unsuccessful case of the fiscal decentralization policy implemented by the Brazilian central government to help municipalities fight COVID-19. Based on quantitative analyses of data available on governmental websites, we identified that the transfer policy had ignored municipalities' risk patterns and income changes. It benefited municipalities regardless of their vulnerability and population infection risks, and many municipalities reduced healthcare expenditures funded by their revenues during the pandemic. Hence, some municipalities made a "pandemic surplus" in 2020 - a municipal electoral year. Indeed, COVID-19 killed 663,694 people in Brazil until 4 May 2022. Lessons from an unsuccessful case of response to COVID-19 help develop resilience for other crises by emerging market economies and developing countries. The findings have implications for policymakers and literature since they represent inadequate vertical coordination that followed a path dependence on traditional decentralization policies and took place in a year of municipal elections without clear spending and accountability rules.

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A major theoretical issue about health system reform involving decentralization has been whether it promotes equity of health system funding. An article by the principal author and others in 2003 showed that, under certain conditions and policies, decentralization improved the equity of allocation of financial resources to different income levels of municipalities in Colombia and Chile. Another recurring issue has been whether reforms can be sustained over time. In a follow-up study in 2015, we found that the equity of national allocations was sustained even though the allocation rules for intergovernmental transfers and insurance funding sources had changed, as long as per capita allocation rules were retained. Nevertheless, the wealthier municipalities in Chile were able to increase their own source funding contributing to a larger gap between wealthy and poor municipalities, suggesting that in order to assure continued equity some compensation for these funds be included in intergovernmental transfer rules or that local source funding be restricted by national policy. These reforms may be more likely to be sustained if they become embedded in existing financial systems and if they receive support of status quo constituencies.

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Este artigo analisa a decisão pelo modelo de Consórcio Interfederativo de Saúde (CIS) como alternativa para a gestão de um hospital do Sistema Único de Saúde (SUS) na Bahia, Brasil. Para tanto, foram revisados instrumentos contratuais e realizadas entrevistas semiestruturadas com atores-chave do nível central da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do CIS Nordeste II. Os achados foram explorados à luz do referencial teórico do neoinstitucionalismo, enfatizando-se a caracterização do contexto histórico e político-institucional no âmbito do SUS, os atores envolvidos na tomada de decisão e as regras e normas de ambas as instituições. Os resultados evidenciaram que a decisão foi guiada predominantemente por motivações políticas dos executivos estadual e municipais, ancoradas no propósito de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde e da regionalização, com atuação predominante de atores vinculados à cúpula governamental e participação incipiente da área técnica da Sesab. Ademais, e em convergência com o referencial teórico adotado, regras e normas inerentes à ambas as instituições, Sesab e CIS, contribuíram para a adoção do modelo, além de outros elementos do contexto histórico que também interferiram no processo decisório. O estudo contribuiu para melhor compreender a lógica de operacionalização da gestão da atenção hospitalar no SUS Bahia, considerando os múltiplos fatores que a permeiam e estimulando, a partir das evidências produzidas, o desenvolvimento de novas investigações sobre os modelos de gestão no SUS.

This article analyzes the decision for the Interfederative Health Consortium (CIS) model as an alternative for the management of a hospital of the Brazilian Unified National Health System (SUS) in Bahia, Brazil. Agreements were reviewed and semi-structured interviews were conducted with key actors at the central level of the Bahia State Health Department (Sesab) and the CIS Northeast II. The findings were analyzed considering the theoretical framework of neo-institutionalism, emphasizing the characterization of the historical and political-institutional context within the SUS, the actors involved in decision making, and the rules and guidelines of both institutions, Sesab and the CIS. The results showed the decision was predominantly guided by political motivations of state and municipal executives, based on the purpose of decentralizing the management of health actions and services and regionalization, with predominant actions of actors linked with the government and incipient participation of the technical area of the Sesab. Also, in convergence with the theoretical framework adopted, there were rules and guidelines inherent to both institutions, Sesab and CIS, which contributed to the adoption of the model and other elements of the historical context that also affected the decision-making process. This study contributed to a better understanding of the operationalization logic of hospital care management in SUS Bahia, with its multiple factors, stimulating the development of new investigations about management models in SUS. reduction of the burden and costs of hospital admission due to neglected tropical diseases in the state.

Este artículo analiza la decisión por el modelo de Consorcio Interfederativo de Salud (CIS) como alternativa para la gestión de un hospital del Sistema Único de Salud (SUS) en Bahia, Brasil. Para ello, fueron revisados instrumentos contractuales y realizadas entrevistas semiestructuradas con actores clave del nivel central de la Secretaría Estatal de Salud de Bahia (Sesab) y del CIS Nordeste II. Los hallazgos fueron explorados a la luz del referencial teórico del neoinstitucionalismo, destacando la caracterización del contexto histórico y político-institucional en el ámbito del SUS, los actores involucrados en la toma de decisiones y las normas y reglamentos de ambas instituciones, Sesab y CIS. Los resultados mostraron que la decisión fue guiada predominantemente por motivaciones políticas de los ejecutivos estatales y municipales, ancladas en el propósito de descentralización de la gestión de las acciones y servicios de salud y de la regionalización, con actuación predominante de actores vinculados a la cúpula gubernamental y participación incipiente del área técnica de la Sesab. Además, y en convergencia con el referencial teórico adoptado, hubo reglas y normas inherentes a ambas instituciones, Sesab y CIS, que contribuyeron para la adopción del modelo, además de otros elementos del contexto histórico que también interfirieron en el proceso de toma de decisiones. El estudio contribuyó para comprender mejor la lógica de operacionalización de la gestión de la atención hospitalaria en el SUS Bahia, con los múltiples factores que la impregnan, estimulando, a partir de las evidencias producidas, el desarrollo de nuevas investigaciones sobre los modelos de gestión en el SUS.

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Resumo Objetivo avaliar a descentralização do Programa de Controle da Hanseníase (PCH) em Governador Valadares. Método o referencial teórico-metodológico foi a Avaliação de Quarta Geração, de abordagem qualitativo-participativa. O estudo envolveu 30 sujeitos divididos em quatro grupos: gestores do PCH; profissionais do Centro de Referência (CR); profissionais da atenção básica e usuários. Os dados foram coletados por entrevistas, utilizando-se a técnica do Círculo Hermenêutico-Dialético. Posteriormente, realizaram-se três oficinas de validação e negociação dos dados. Utilizou-se o Método Comparativo Constante para a análise. Resultados evidenciou-se a manutenção do modelo vertical de atenção à hanseníase, sustentado por determinantes sócio-histórico-culturais que se expressam: na permanência da porta de entrada à demanda espontânea no CR; no encaminhamento rotineiro do usuário para a atenção secundária; na ineficiência da contrarreferência; na centralização da poliquimioterapia; na crença na necessidade do atendimento especializado e no estigma. Evidenciaram-se fragilidades no vínculo com a atenção primária. Conclusão a descentralização do PCH envolve a tensão entre os atores de cada ponto de atenção à saúde, gerando disputas de saberes e práticas de saúde. Implicações para a prática a sustentabilidade da descentralização requer envolvimento político e institucional focado no fortalecimento da atenção primária, na reorientação do papel dos serviços na rede de atenção à hanseníase e na educação em saúde.

Resumen Objetivo evaluar la descentralización del Programa de Control de la Lepra (PCL) en Governador Valadares. Método el marco teórico-metodológico fue la Evaluación de Cuarta Generación, con un enfoque cualitativo-participativo. El estudio involucró a 30 sujetos, divididos en cuatro grupos: gerentes del PCL; profesionales del Centro de Referencia (CR); profesionales de atención primaria y usuarios. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas, utilizando la técnica del Círculo Hermenéutico-Dialéctico. Posteriormente se realizaron tres talleres de validación y negociación de los datos. Para el análisis se utilizó el Método Comparativo Constante. Resultados se evidenció el mantenimiento del modelo vertical de atención a la lepra, sustentado en determinantes socio-histórico-culturales que se expresan en la permanencia del ingreso a la demanda espontánea en el CR; en la derivación rutinaria del usuario a atención secundaria; en la ineficiencia de la contrarreferencia; en la centralización de la poliquimioterapia; en la creencia en la necesidad de atención especializada y en el estigma. Se evidenciaron debilidades en el vínculo con la atención primaria. Conclusión la descentralización del PCH involucra la tensión entre los actores en cada punto de la atención en salud, generando disputas sobre conocimientos y prácticas de salud. Implicaciones para la práctica la sostenibilidad de la descentralización requiere de una participación política e institucional, enfocada en el fortalecimiento de la atención primaria, reorientando el rol de los servicios en la red de atención a la lepra y en la educación para la salud.

Abstract Objective to evaluate the decentralization of the Leprosy Control Program (LCP) in Governador Valadares. Method the theoretical and methodological framework was the Fourth Generation Evaluation, with a qualitative-participatory approach. The study involved 30 subjects divided into four groups: managers of the LCP; professionals of the Reference Center (RC); primary care professionals and users. Data were collected through interviews, using the Hermeneutic-Dialectic Circle technique. Subsequently, three workshops were held for data validation and negotiation. The Constant Comparative Method was used for the analysis. Results the maintenance of the vertical model of leprosy care was evidenced, sustained by social-historical-cultural determinants that are expressed in: the permanence of the gateway to spontaneous demand in the RC; the routine referral of the user to secondary care; the inefficiency of counter-reference; the centralization of multidrug therapy; the belief in the need for specialized care, and stigma. Weaknesses in the link with primary care were evidenced. Conclusion and implications for practice The sustainability of decentralization requires political and institutional involvement focused on strengthening primary care, reorienting the role of the services in the leprosy care network, and health education. The decentralization of the LCP involves tension between the actors of each health care point, generating disputes of knowledge and health practices.

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O artigo apresenta uma abordagem sobre o compartilhamento das responsabilidades dos entes federativos com as políticas públicas no Brasil, em especial, a assistência social, enquanto possibilidades de garantias de direitos de cidadania a serem efetivados pelo Estado. A pesquisa bibliográfica, embasada no método histórico-dialético, teve como objetivo percorrer a construção histórica do pacto federativo e sua importância para a implantação de um modelo de proteção social no país. A análise crítica das principais normativas do Suas aponta que a descoordenação federativa, apresentada no cenário atual, reflete duramente no que foi recém-construído pela via da assistência social para atender um significativo contingente da população brasileira. Por fim, o texto defende a descentralização político-administrativa, com vistas à construção de um efetivo projeto de luta pela universalização de acesso às políticas sociais e pela dignidade humana.

The article presents an approach on the sharing of the responsibilities of federative entities with public policies in Brazil, especially social assistance, as possibilities of guaranteeing citizenship rights to be implemented by the State. It highlights the necessary convergence relationship between the Union, states and municipalities provided for in the cooperative federalism model adopted in the Federal Constitution of 1988. It points out that the federal uncoordination, presented in the current scenario, reflects hard on what was built through social assistance to meet a significant contingent of the Brazilian population. Finally, the text defended the fulfillment of the Suas federative pact, with decentralization of financial, administrative and human resources, with a view to building an effective project to fight for universal access in social policies and human dignity.

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Abstract This paper investigates the effect of increasing fiscal decentralization on the composition of public expenditures of Brazilian local governments. The research is innovative, demonstrating that the heterogeneity of expenditure scale influences the correlation between fiscal decentralization and public expenditure of local governments. The sample consisted of unbalanced panel data of 5,565 municipalities for 17 years from 2000 to 2016. The analysis used unconditional quantile regression with panel data. The main findings were: (i) fiscal decentralization affects public expenditure in Brazilian local governments. However, this effect depends on local expenditure scale and fiscal decentralization strategy. For example, the median coefficient was negative in personnel expenditures, and the effect was positive for the third quartile of local governments, when fiscal decentralization was measured by the tax revenue over total revenue. On the other hand, the effects were also positive for median and third quartile regarding intergovernmental transfers per capita like proxy of fiscal decentralization; (ii) the measures (proxies) of fiscal decentralization are correlated with the composition of public expenditure; (iii) in median terms, fiscal decentralization has greater effects on investment expenditures than on current and personnel expenditures; and (iv) in median terms, the tax revenue participation promotes an increase in administrative and planning expenditures instead of expenditures in social functions. Fiscal decentralization measured by intergovernmental transfer per capita has more positive effects on social functions than on legislative and administrative functions.

Resumen Este artículo tuvo como objetivo investigar el efecto de una mayor descentralización fiscal en la composición del gasto público de los gobiernos locales brasileños. La investigación innovó al demostrar que la heterogeneidad de la escala del gasto influye en la correlación entre la descentralización fiscal y la composición del gasto público de los gobiernos locales. La muestra estuvo constituida por un panel de datos desbalanceados con 5.565 municipios durante 17 años, correspondientes al período 2000-2016. El análisis se realizó mediante regresión cuantílica incondicional. Los principales resultados fueron: (i) la descentralización fiscal afecta el gasto público de los gobiernos locales brasileños, sin embargo, el tipo de efecto depende de la escala del gasto local y de la estrategia de descentralización fiscal. Por ejemplo, en los gastos de personal, para la mediana, el coeficiente fue negativo y el efecto fue positivo para el tercer cuartil de los gobiernos locales, cuando la descentralización fiscal se midió por los ingresos tributarios sobre los ingresos totales. Por otro lado, los efectos también fueron positivos para la mediana y el tercer cuartil considerando las transferencias intergubernamentales per cápita como proxy de la descentralización fiscal; (ii) las medidas (proxies) de la descentralización fiscal se correlacionan con la composición del gasto público; (iii) la descentralización fiscal afecta más el gasto de inversión que los gastos de personal y los gastos corrientes en términos medianos; y (iv) en términos medianos, la participación de los ingresos tributarios promueve un aumento del gasto en funciones de gestión y planificación en lugar de gastos en funciones sociales; por otro lado, la descentralización fiscal medida por transferencias intergubernamentales per cápita afecta positivamente más funciones sociales que legislativas y administrativas.

Resumo Este artigo teve por objetivo investigar o efeito do aumento da descentralização fiscal na composição do gasto público dos governos locais brasileiros. A pesquisa inovou ao demonstrar que a heterogeneidade da escala do gasto influencia na correlação entre a descentralização fiscal e a composição do gasto público dos governos locais. A amostra foi composta por um painel de dados desbalanceado com 5.565 municípios durante 17 anos, correspondente ao período de 2000 a 2016. A análise foi realizada por meio da regressão quantílica incondicional. Os principais resultados foram: (i) a descentralização fiscal afeta nos gastos públicos dos governos locais brasileiros, contudo o tipo de efeito depende da escala do gasto local e da estratégia de descentralização fiscal. Por exemplo, nos gastos com pessoal, para a mediana, o coeficiente foi negativo e o efeito foi positivo para o terceiro quartil dos governos locais, quando a descentralização fiscal foi mensurada pela receita tributária sobre a receita total. Por outro lado, os efeitos foram também positivos para mediana e terceiro quartil considerando as transferências intergovernamentais per capita como proxy da descentralização fiscal; (ii) as mensurações (proxies) da descentralização fiscal são correlacionadas com a composição do gasto público; (iii) a descentralização fiscal afeta mais o gasto com investimentos que os gastos de pessoal e correntes em termos medianos; e (iv) em termos medianos, a participação da receita tributária promove o aumento do gasto em funções de administração e planejamento ao invés de gastos em funções sociais; por outro lado, a descentralização fiscal medida pelas transferências intergovernamentais per capita afeta positivamente mais funções sociais que funções legislativa e administrativa.

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Cell-free gene expression systems have emerged as a promising platform for field-deployed biosensing and diagnostics. When combined with programmable toehold switch-based RNA sensors, these systems can be used to detect arbitrary RNAs and freeze-dried for room temperature transport to the point-of-need. These sensors, however, have been mainly implemented using reconstituted PURE cell-free protein expression systems that are difficult to source in the Global South due to their high commercial cost and cold-chain shipping requirements. Based on preliminary demonstrations of toehold sensors working on lysates, we describe the fast prototyping of RNA toehold switch-based sensors that can be produced locally and reduce the cost of sensors by two orders of magnitude. We demonstrate that these in-house cell lysates provide sensor performance comparable to commercial PURE cell-free systems. We further optimize these lysates with a CRISPRi strategy to enhance the stability of linear DNAs by knocking-down genes responsible for linear DNA degradation. This enables the direct use of PCR products for fast screening of new designs. As a proof-of-concept, we develop novel toehold sensors for the plant pathogen Potato Virus Y (PVY), which dramatically reduces the yield of this important staple crop. The local implementation of low-cost cell-free toehold sensors could enable biosensing capacity at the regional level and lead to more decentralized models for global surveillance of infectious disease.

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The centralization-decentralization dichotomy in wastewater treatment management has been a recurrent topic of discussion in the urban context. The escalation of environmental hazards linked to increasing mismanaged wastewater flows in emerging or developing cities has vivified this conundrum. It is argued that there is a wide range of parameters to identify the optimal level of centralization-decentralization that must be implemented. In many cases, this prevents decision-makers from having a clear picture of the most appropriate management choices that must be undertaken. Hence, the main objective of the current discussion consists of an in-depth comparison between centralized wastewater treatment systems and decentralized systems with source separation in urban environments of the Global South. Moreover, a set of actions that should be considered in order to upgrade wastewater treatment systems amidst the existence of numerous economic, social and environmental constraints are analyzed. Considering the constraints of megacentralization as a preferred option, we argue that decision-makers should restrain from entering a centralization-decentralization dichotomy, seeing the process as a gradient between the two concepts. In fact, we advocate combining the benefits of each of the two perspectives to generate an adaptive management, site-specific solution for urban environments. For this, the inclusion of quantitative management tools, such as life-cycle environmental or cost management methodologies, in multi-objective optimization models, constitutes an interesting path forward towards fostering comprehensive policy support.

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Resumo Introdução No Brasil, os acordos de empréstimo e a Política de Incentivo foram fundamentais para a gestão descentralizada da política de aids, entretanto poucos estudos avaliaram os seus efeitos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetivo Analisar a implementação das ações programáticas em DST/Aids no país e no estado de São Paulo quanto aos avanços e lacunas dos acordos de empréstimo com o Banco Mundial e a implantação da Política de Incentivo vigente no SUS. Método Estudo de caso, retrospectivo-descritivo, baseado em análise documental e entrevistas em profundidade com seis coordenadores das três esferas governamentais e dois presidentes do Fórum Estadual de ONG/AIDS de São Paulo. Resultados Identificaram-se diferentes graus e distintas formas de operacionalização da política de aids, demarcadas por períodos de centralização das decisões e do financiamento no "Projeto AIDS I", seguida pela desconcentração administrativa no final do "Projeto AIDS II" e, finalmente a descentralização com a Política de Incentivo, transferindo responsabilidades e recursos em consonância aos princípios do SUS. Conclusão Não obstante os avanços da gestão descentralizada, fragilidades constatadas no processo de monitoramento e avaliação das ações podem comprometer a sustentabilidade técnico-financeira da Política de Incentivo no SUS.

Abstract Background In Brazil, loan agreements and the Incentive Policy were fundamental to decentralize the management of the AIDS policy; however, few studies have evaluated their effects within the scope of the National Health System (NHS). Objective To analyze the implementation of programmatic actions related to STD/AIDS in the country and in the state of São Paulo regarding the advances and gaps of the loan agreements with the World Bank and the implementation of the NHS Incentive Policy currently in force. Method A retrospective descriptive case study based on documentary analysis and in-depth interviews with six coordinators from three governmental levels and two presidents of the State Forum for NGO/AIDS in São Paulo. Results Different degrees and forms of operationalization of the AIDS policy were identified; they are marked by periods of centralization of decisions and funding in the "AIDS Project I", followed by administrative decentralization at the end of the "AIDS Project II" and, finally, decentralization brought about by the Incentive Policy, which transfers responsibilities and resources in line with NHS' principles. Conclusion Despite the progress of decentralized management, weaknesses along the process of monitoring and evaluation of actions may compromise the technical and financial sustainability of the NHS Incentive Policy.

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Abstract Colombia's duality between the relative strength of the central government and the broad process of decentralization towards subnational and local governments has shaped the country's response to the COVID-19 pandemic. Substantial tensions have arisen between the national and subnational governments in the handling of the crisis. Thus, blurred policy boundaries challenge multi-level government coordination. Yet, intergovernmental relations and multi-level governance have worked at some extent. Meanwhile, leadership styles, the level of political support, the local governance environment and the level of local institutional capacity have affected the strategies of local government leaders and their success to tackle the pandemic. Moreover, uneven healthcare capacity across the Colombian territory posits further challenges for a national response to the pandemic that ensures both effectiveness and equity.

Resumo A dualidade da Colômbia, entre a força relativa do governo central e o amplo processo de descentralização com fortalecimento de governos subnacionais e locais, estabeleceu os contornos da resposta do país à pandemia de COVID-19. Testemunhou-se uma substancial tensão entre os governos nacional e subnacionais no tratamento da crise. Os limites pouco claros das políticas desafiam a coordenação governamental em vários níveis. No entanto, as relações intergovernamentais e a governança em vários níveis funcionaram até certo ponto. Enquanto isso, os estilos de liderança, o nível de apoio político, o ambiente local de governança e o nível local de capacidade institucional, afetaram as estratégias das lideranças governamentais locais e seu sucesso no combate à pandemia. Além disso, as desigualdades na capacidade de prover serviços de saúde em todo o território colombiano apresentam desafios adicionais para uma resposta nacional à pandemia que garanta efetividade e equidade.

Resumen La dualidad del modelo unitario descentralizado de Colombia, entre la fuerza relativa del gobierno central y el amplio proceso de descentralización hacia los gobiernos subnacionales y locales ha influido en la respuesta del país frente a la pandemia de COVID-19. Algunas tensiones sustanciales han aparecido entre los gobiernos nacional y subnacionales en el manejo de la crisis. Un contexto con algunos límites jurisdiccionales borrosos impone un reto a la coordinación gubernamental multinivel. Sin embargo, las relaciones intergubernamentales y la gobernanza multinivel parecen haber funcionado en alguna medida. Por otro lado, los estilos de liderazgo, el nivel de apoyo político, el entorno local de gobernanza y el nivel local de capacidad institucional han afectado las estrategias de las autoridades locales y su éxito al enfrentar la pandemia. Más aun, las disparidades en la capacidad de protección en salud a lo largo del territorio colombiano plantean desafíos adicionales para una respuesta coordinada nacional a la pandemia que asegure tanto efectividad como equidad.

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Este estudo analisou o processo de descentralização do cuidado de pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) na cidade do Rio de Janeiro, RJ, Brasil, com ênfase na questão do sigilo. Foi realizado por meio de entrevistas com usuários e trabalhadores, grupos focais com profissionais e observação participante em duas unidades de Atenção Primária à Saúde (APS). Guiados por uma abordagem socioantropológica, os resultados abordaram os motivos do sigilo para as PVHA, a gestão do sigilo entre os profissionais de saúde da APS e as repercussões do sigilo para as práticas de cuidado, destacando a posição singular dos agentes comunitários de saúde. O estudo traz à tona implicações da característica territorial da APS brasileira para o cuidado com as PVHA, podendo ampliar acesso, mas também o risco de quebra do sigilo, evidenciando necessidade de seu manejo para o enfrentamento do estigma e melhoria do cuidado. (AU)

Este estudio analizó el proceso de descentralización del cuidado de personas que viven con VIH/Sida (PVVS) en la ciudad de Río de Janeiro (Estado de Río de Janeiro), Brasil, con énfasis en la cuestión del sigilo. Se realizó a partir de entrevistas con usuarios y trabajadores, grupos focales con profesionales y observación participante en dos unidades de Atención Primaria de la Salud (APS). Guiados por un abordaje socio-antropológico, los resultados abordaron los motivos del sigilo para las PVVS, la gestión del sigilo entre los profesionales de salud de la APS y las repercusiones del sigilo para las prácticas de cuidado, destacando la posición singular de los agentes comunitarios de salud. El estudio presenta implicaciones de la característica territorial de la APS brasileña para el cuidado de las PVVS, pudiendo ampliar acceso, pero también el riesgo de ruptura del sigilo, poniendo en evidencia la necesidad de su manejo para el enfrentamiento del estigma y mejora del cuidado. (AU)

This study analyzed the process of decentralizing of care for people living with HIV / Aids (PLHA) in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil, emphasizing secrecy. We conducted interviews with patients and workers, focus groups with professionals and participant observation in two Primary Health Care units. Guided by a socio-anthropological approach, the results addressed the reasons for secrecy for PLHA, the management of confidentiality among PHC health professionals and the repercussions of secrecy for healthcare practices, highlighting the singular position of community health agents. The study reveals the implications of the territorial characteristic of Brazilian PHC for the care of PLWHA, increasing access, albeit risking a breach of confidentiality, showing the need for management to face stigma and improve care. (AU)

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Snakebites are more frequent in the Brazilian Amazon than in other parts of Brazil, representing a high cost for the health system since antivenoms are only available through medical prescription from central municipal hospitals in most cases. The need for a cold chain and physicians usually restricts access to the only effective treatment of a snakebite, the antivenom. The complex topography of the rivers contributes to delays in treatment, and consequently increases the risk of severe complications, chronic sequelae and death. Thus, decentralization of antivenom treatment to primary healthcare facilities in the interior would increase access by indigenous population groups to proper healthcare. To standardize and evaluate the decentralization to low complexity indigenous healthcare units, we suggest the (i) development and validation of standardized operational procedures, (ii) training of professionals in the validated protocol in a referral health unit, (iii) implementation of the protocol in an indigenous healthcare unit, (iv) assessment of perceptions towards and acceptability of the protocol, and (v) estimation of the impact of the protocol's implementation. We expect that antivenom decentralization would shorten the time between diagnosis and treatment and, as such, improve the prognosis of snakebites. As health cosmology among indigenous populations has an important role in maintaining their way of life, the introduction of a new therapeutic strategy to their customs must take into account the beliefs of these peoples. Thus, antivenom administration would be inserted as a crucial therapeutic tool in a world of diverse social, natural and supernatural representations. The information presented here also serves as a basis to advocate for support and promotion of health policy initiatives focused on evidence-based care in snakebite management.

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Este trabalho objetiva identificar o panorama de contratação do setor privado sem fins lucrativos pelo Sistema Único de Saúde para realização de serviços de saúde de média e alta complexidade em atenção hospitalar, e a relação desse panorama com a diretriz de descentralização do sistema, que deve garantir atendimentos dos grandes centros urbanos às zonas onde os serviços públicos são mais escassos. Questiona-se se a contratação expandida de serviços hospitalares privados representa um afastamento das direções nacional e estadual da execução dos serviços de saúde a partir da municipalização generalizada. A metodologia de pesquisa é exploratória e descritiva, com base bibliográfica na literatura dos direitos Sanitário e Administrativo. A partir da análise dos gastos públicos com serviços hospitalares,nos últimos cinco anos, identifica-se que as entidades sem fins lucrativos tiveram mais investimento em produção hospitalar do que as esferas da administração pública direta e indireta de todos os entes. A título de contribuição para a busca de soluções para o problema, conclui-se que a menor participação da gestão nacional do SUS na prestação de serviços de saúde acarreta maior compra de serviços da iniciativa privada pelos entes, descumprindo a determinação constitucional de complementariedade da participação do setor privado no SUS. Ademais, a prestação de serviços hospitalares nesses moldes promove a falta de equilíbrio na alocação de leitos hospitalares, comprometendo a igualdade de condições no acesso às ações e aos serviços de saúde, objetivo da descentralização, e o adequado funcionamento do sistema.

This study aims to identify the Brazilian National Health System contracting scenario of the nonprofit private sector for the accomplishment of medium and high complexity health services in hospital care and its relationship with the system decentralization guideline, which should guarantee care from the large urban centers, to areas where public services are scarcer. It is questioned if the expanded contracting of private hospital services represents a departure from the national and state directorates of the execution of the health services from the generalized municipalization of services. The research methodology is exploratory and descriptive, based on the Health and Administrative Law literature. From the analysis of public expenditure on hospital services, in the last five years, it is identified that nonprofit organizations had more investment in hospital production than the direct and indirect public administration spheres of all public entities. To contribute to the search for solutions to the problem, it is concluded that the process of less participation of the national Brazilian National Health System management in the provision of health services entails the greater purchase of services from the private sector by the entities, disregarding the constitutional determination of complementarity of the private sector's participation in the Brazilian National Health System. In addition, the provision of hospital services in these ways promotes a lack of balance in the allocation of hospital beds, which compromises equal conditions in access to health services and actions, that is the descentralization objective, and the proper functioning of the Brazilian National Health System.