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OBJETIVO: Comparar a sobrevida pós-natal de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda grave isolada, os quais foram submetidos à oclusão traqueal, com a de controles não randomizados contemporâneos. MÉTODOS: Estudo experimental não randomizado e controlado, conduzido de abril de 2007 a setembro de 2011. Fetos portadores de hérnia diafragmática congênita esquerda isolada com herniação hepática e relação pulmão/cabeça <1,0, que foram submetidos à oclusão traqueal (grupo de estudo) ou conduta expectante (controles não randomizados contemporâneos), foram comparados quanto à relação pulmão/cabeça e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça no diagnóstico, à idade gestacional por ocasião do parto e sobrevida neonatal com alta do berçário. A evolução da relação pulmão/cabeça e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça depois da oclusão traqueal foi descrita. Testes de Fisher, Mann-Whitney e Wilcoxon foram usados na análise estatística. RESULTADOS: Não houve diferenças significativas entre o grupo de estudo (n=28) e o Controle (n=13) quanto à relação pulmão/cabeça (p=0,7) e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p=0,5), no momento do diagnóstico, nem à idade gestacional no parto (p=0,146). A sobrevida com alta do berçário foi maior (p=0,012) no grupo da oclusão traqueal (10/28=35,7 por cento) do que no Grupo Controle (0/13=0,0 por cento). Houve aumento da relação pulmão/cabeça (p<0,001) e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p<0,001) entre o momento do diagnóstico da hérnia diafragmática congênita [relação pulmão/cabeça: 0,8 (0,4-0,9); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 27,0 (15,3-45,0)] e um dia antes da retirada do balão traqueal [relação pulmão/cabeça: 1,2 (0,5-1,8); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 40,0 (17,5-60,0)]. CONCLUSÕES: Houve melhora significativa na sobrevida pós-natal com alta do berçário de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda isolada grave, que foram submetidos à oclusão traqueal em relação a controles não randomizados contemporâneos.

PURPOSE: To compare postnatal survival to hospital discharge of fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia, who underwent tracheal occlusion, with that of nonrandomized contemporaneous controls. METHODS: Experimental nonrandomized controlled study, performed from April 2007 to September 2011. Fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia with liver herniation into the chest and lung area-to-head circumference ratio <1.0, who underwent tracheal occlusion (study group) or expectant management (non-randomized contemporaneous controls), were compared in terms of lung area-to-head circumference ratio and observed/expected lung area-to-head circumference ratio (observed/expected lung area-to-head circumference ratio) at the time of diagnosis, gestational age at birth, and survival to hospital discharge. Modifications in lung area-to-head circumference ratio and o/e lung area-to-head circumference ratio after tracheal occlusion were also analyzed. Fisher's exact test, Mann-Whitney's or Wilcoxon's tests were used for the comparisons. RESULTS: There were no significant differences between the Study Group (TO=28) and Controls (n=13) in terms of the lung area-to-head circumference ratio (p=0.709) and the observed/expected lung area-to-head circumference ratio (p=0.5) at the time of diagnosis and gestational age at birth (p=0.146). The survival to hospital discharge was higher (p=0.012) in the tracheal occlusion group (10/28=35.7 percent) than in controls (0/13=0.0 percent). There was a significant increase in lung area-to-head circumference ratio (p<0.001) and observed/expected lung area-to-head circumference ratio (p<0.001) between the diagnosis of the congenital diaphragmatic hernia [lung area-to-head circumference ratio: 0.80 (0.40-0.94); observed/expected lung area-to-head circumference ratio: 27.0 (15.3-45.0)], and the day before retrieval of the balloon [lung area-to-head circumference ratio: 1.2 (0.50-1.80); observed/expected lung area-to-head circumference ratio: 40.0 (17.5-60.0)]. CONCLUSIONS: There was a significant improvement in the survival rate to hospital discharge of fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia, who underwent tracheal occlusion in comparison to nonrandomized contemporaneous controls.

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PURPOSE: To compare postnatal survival to hospital discharge of fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia, who underwent tracheal occlusion, with that of nonrandomized contemporaneous controls. METHODS: Experimental nonrandomized controlled study, performed from April 2007 to September 2011. Fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia with liver herniation into the chest and lung area-to-head circumference ratio <1.0, who underwent tracheal occlusion (study group) or expectant management (non-randomized contemporaneous controls), were compared in terms of lung area-to-head circumference ratio and observed/expected lung area-to-head circumference ratio (observed/expected lung area-to-head circumference ratio) at the time of diagnosis, gestational age at birth, and survival to hospital discharge. Modifications in lung area-to-head circumference ratio and o/e lung area-to-head circumference ratio after tracheal occlusion were also analyzed. Fisher's exact test, Mann-Whitney's or Wilcoxon's tests were used for the comparisons. RESULTS: There were no significant differences between the Study Group (TO=28) and Controls (n=13) in terms of the lung area-to-head circumference ratio (p=0.709) and the observed/expected lung area-to-head circumference ratio (p=0.5) at the time of diagnosis and gestational age at birth (p=0.146). The survival to hospital discharge was higher (p=0.012) in the tracheal occlusion group (10/28=35.7%) than in controls (0/13=0.0%). There was a significant increase in lung area-to-head circumference ratio (p<0.001) and observed/expected lung area-to-head circumference ratio (p<0.001) between the diagnosis of the congenital diaphragmatic hernia [lung area-to-head circumference ratio: 0.80 (0.40-0.94); observed/expected lung area-to-head circumference ratio: 27.0 (15.3-45.0)], and the day before retrieval of the balloon [lung area-to-head circumference ratio: 1.2 (0.50-1.80); observed/expected lung area-to-head circumference ratio: 40.0 (17.5-60.0)]. CONCLUSIONS: There was a significant improvement in the survival rate to hospital discharge of fetuses with severe isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia, who underwent tracheal occlusion in comparison to nonrandomized contemporaneous controls.

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JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento intraparto extra-útero (EXIT) constitui procedimento realizado durante a cesariana, com preservação da circulação feto-placentária, que permite manuseio seguro da via aérea do feto, com risco de obstrução das vias aéreas. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de anestesia para EXIT, em feto com higroma cístico na região cervical. RELATO DO CASO: Paciente com 22 anos, 37 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, submetida ao EXIT para manuseio de via aérea e intubação traqueal em feto com risco para obstrução de vias aéreas. O procedimento foi realizado sob anestesia geral associada a peridural contínua; no pré-operatório foram utilizados metoclopramida (10 mg) e ranitidina (50 mg), por via venosa. No espaço peridural administrou-se bupivacaína a 0,25 por cento com adrenalina (30 mg) associada a fentanil (100 æg), seguida de passagem de cateter cefálico, para analgesia pós-operatória. O útero foi deslocado para a esquerda. A indução anestésica foi feita em seqüência rápida, com fentanil, propofol e rocurônio e a manutenção com isoflurano 2,5 por cento a 3 por cento, em O2 e N2O (50 por cento). Após histerotomia, procedeu-se à liberação parcial do feto, assegurando-se a circulação útero-placentária, seguindo-se as manobras de laringoscopia e intubação traqueal fetal. A seguir, foi realizada liberação total do feto, com pinçamento de cordão umbilical, administração de ocitocina (20 UI) em infusão venosa contínua seguida de metil-ergonovina (0,2 mg) por via venosa. Durante o procedimento, a pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina em bolus (5 mg) e cristalóide (3.000 mL). A concentração do isoflurano foi diminuída gradativamente durante o fechamento uterino. Ao final da intervenção cirúrgica o bloqueio neuromuscular foi revertido e injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória. CONCLUSÕES: As principais recomendações para a realização do EXIT são segurança materno-fetal, relaxamento uterino para manutenção do seu volume, da circulação útero-placentária e imobilidade fetal para facilitar o manuseio das vias aéreas.

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BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ex utero intrapartum treatment (EXIT) is a procedure performed during Cesarean section with preservation of fetal-placental circulation, which allows the safe handling of fetal airways with risk of airways obstruction. This report aimed at describing a case of anesthesia for EXIT in a fetus with cervical cystic hygroma. CASE REPORT: Female patient, 22 years old, 37 weeks gestation without anesthetic background, physical status ASA I, submitted to EXIT for airway handling and tracheal intubation of fetus at risk for airway obstruction. Procedure was performed under general anesthesia associated to continuous epidural anesthesia. Patient was premedicated with intravenous metoclopramide (10 mg) and ranitidine (50 mg). Epidural 0.25% bupivacaine with epinephrine (30 mg) associated to fentanyl (100 mg) was administered, followed by cephalic catheter for postoperative analgesia. Uterus was displaced to the left. Anesthesia was induced in rapid sequence with fentanyl, propofol and rocuronium and was maintained with isoflurane in 2.5 at 3% in O2 and N2O (50%). After hysterotomy, fetus was partially released assuring uterus-placental circulation, followed by fetal laryngoscopy and tracheal intubation. Then fetus was totally released with umbilical cord clamping, administration of oxytocin (20 UI) in continuous infusion, followed by intravenous methyl-ergonovine (0.2 mg). Maternal systolic pressure was maintained above 100 mmHg during the procedure with bolus ephedrine (5 mg) and crystalloids (3000 mL). Isoflurane concentration was gradually decreased during uterine closure. At surgery completion neuromuscular block was reversed and morphine (2 mg) was injected through the epidural catheter for postoperative analgesia. CONCLUSIONS: Major recommendations for EXIT are maternal-fetal safety, uterine relaxation to maintain uterine volume and uterus-placental circulation, and fetal immobility to help airway handling.

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JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia fetal constitui tratamento de malformações no período pré-natal, que não são adequadamente corrigidas após o nascimento e tem como objetivo tratar ou evitar a progressão das anomalias. O objetivo deste relato é apresentar um caso de anestesia para correção intra-útero de mielomeningocele. RELATO DO CASO: Paciente com 19 anos, 23 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, submetida à cirurgia fetal intra-uterina, sob anestesia geral associada à peridural contínua. No pré-operatório utilizaram-se indometacina (50 mg por via retal), metoclopramida (10 mg por via venosa), cimetidina (50 mg por via venosa), e como medicação pré-anestésica midazolam (2 mg por via venosa). No espaço peridural injetou-se bupivacaína a 0,25 por cento com adrenalina (25 mg) associada à fentanil (100 æg), seguida de passagem de cateter cefálico, para analgesia pós-operatória. O útero foi mantido deslocado para esquerda com auxílio da cunha de Crawford. Indução anestésica em seqüência rápida, com fentanil, propofol e rocurônio e manutenção com isoflurano em concentração de 2,5 por cento a 3 por cento veiculado em O2 e N2O (50 por cento). Após histerotomia, realizada com staplin (grampeadores) para promover hemostasia, a região fetal a ser operada foi exposta e a analgesia e imobilidade fetal, foram obtidas com a associação fentanil (10 æg.kg-1) e pancurônio (0,1 mg.kg-1) administrada na região glútea fetal. A pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina em bolus (5 mg), colóides e cristalóides. O líquido amniótico perdido foi substituído por solução fisiológica aquecida. Após correção do defeito fetal, procedeu-se ao fechamento uterino e da membrana amniótica em dois planos, com fio de vicryl e cola de fibrina. Seguiu-se a diminuição gradativa da concentração do isoflurano, e para a manutenção do relaxamento uterino utilizou-se sulfato de magnésio (4 g/20minutos), seguido de infusão contínua (2 g/hora). Ao final da cirurgia injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória. CONCLUSÕES: A anestesia para cirurgia fetal envolve dois seres, mãe e feto, e o manuseio anestésico exige segurança materno-fetal, anestesia e imobilidade fetal, relaxamento uterino, prevenção do trabalho de parto prematuro e analgesia pós-operatória.

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BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fetal surgery is the treatment of choices for prenatal malformations that are not adequately corrected after birth and aims at treating or preventing the progression of the abnormalities. This report describes a case of anesthesia for intrauterine correction of a myelomeningocele. CASE REPORT: Pregnant patient, 19 years old, 23 weeks of gestational age, without previous anesthetic history, physical status ASA I, submitted to intrauterine fetal surgery under general anesthesia associated to continuous epidural continuous anesthesia. The patient was premedicated with rectal indomethacin (50 mg), intravenous metoclopramide (10 mg) and cimetidine (50 mg), in addition to intravenous midazolam (2 mg). The patient received 0.25% bupivacaine with epinephrine (25 mg) associated to fentanyl (100 microg) epidurally, followed by cephalic catheter insertion for postoperative analgesia. The uterus was left-displace with a Crawford's wedge. Rapid sequence anesthesia was induced with fentanyl, propofol and rocuronium, and was maintained with 2.5% - 3% isoflurane in O2 and N2O. After stapling hysterectomy to promote homeostasis, fetal operative site was exposed and fetal analgesia and immobility was obtained with the association of fentanyl (10 microg.kg-1) and pancuronium (0.1 mg.kg-1) administered on fetal gluteus muscle. Maternal systolic blood pressure was maintained above 100 mmHg with bolus ephedrine (5 mg), colloids and crystalloids. Lost amniotic fluid was replaced with warm saline. After correction of the fetal defect, both uterus and amniotic membrane were closed in two planes with vicryl suture and fibrin glue. Afterwards, isoflurane concentration was gradually decreased and bolus magnesium sulfate (4 g/20 minutes) followed by continuous infusion was administered to maintain uterine relaxation (2 g/hour). Morphine (2 mg) was administered via epidural catheter at the end of surgery for postoperative analgesia. CONCLUSIONS: Anesthesia for fetal surgery involves two individuals the mother and the fetus, an anesthetic management requires: maternal-fetal safety, fetal anesthesia and immobility, uterine relaxation, prevention of premature labor and postoperative analgesia.

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Objetivos: Avaliar a segurança da associaçäo bupivacaína e sufentanil durante analgesia peridural para o trabalho de parto e o parto, em relaçäo ao neonato. Métodos: Foi realizado um ensaio clínico duplo-cego e randomizado em 60 mulheres nulíparas. As gestantes internadas na Maternidade do Centro de Atençäo Integral à Saúde da Mulher, Universidade Estadual de Campinas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: Grupo BS recebeu 12,5 mg de bupivacaína mais 30 µg de sufentanil e Grupo BP recebeu 12,5 mg de bupivacaína mais placebo por via peridural. Todas as doses subseqüentes foram 10 mL de bupivacaína a 0,125 por cento. Os parâmetros relacionados aos possíveis efeitos sobre o neonato foram entäo avaliados. Resultados: Näo houve nenhuma diferença entre os dois grupos em relaçäo ao neonato. Os recém-nascidos foram considerados igualmente vigorosos näo somente em relaçäo ao Indice de Apgar, mas também quanto à análise gasométrica do sangue de cordäo e à avaliaçäo neurocomportamental. Conclusäo: A adiçäo de 30 µg de sufentanil à primeira dose de bupivacaína com o objetivo de melhorar a qualidade da analgesia de parto näo afeta o resultado neonatal.

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