A enfermagem vem buscando estabelecer sua sistematização do cuidado a partir de um conhecimento científico próprio, diferente do saber biomédico que se propõe a assistir e restabelecer o cliente à sua condição de saúde. Esta pesquisa tem como objetivo destacar os diagnósticos de enfermagem das intervenções realizadas nos cuidados com as úlceras de perna em prontuários existentes no ambulatório de cirurgia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) e propor a instituição, nas consultas de enfermagem, de um processo de cuidar de úlceras de perna através de um Guia de Orientações em forma de aplicativo móvel que oriente as intervenções e diagnósticos de enfermagem. Trata-se de um estudo retrospectivo desenvolvido em um Hospital Universitário no Rio de Janeiro. Foram analisados 39 prontuários de clientes atendidos no Ambulatório de Cirurgia Vascular que apresentavam úlceras de perna. Para a avaliação, buscamos registros relacionados às dimensões do corpo e vida dos clientes; os propósitos da enfermagem que cuida de úlceras venosas e diagnósticos de enfermagem. Como resultados, encontramos maior prevalência de úlceras em mulher (61,5%) e na faixa etária acima de 50 anos; não houve diferenças entre a cor branca (38,5%) e preta (35.9%); como em outros estudos, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) teve maior frequência (53,8%), seguida de Diabetes Mellitus (DM) (25,6%) e cardiopatia (15,4%); quanto ao etilismo e tabagismo, 87,2% bebem e 64,1% não fumam; a incidência de úlcera venosa foi de 82,2%; quanto ao local onde moram, 46,2% residem no estado do Rio de Janeiro e apenas 5,1% residem na Área Programática do Hospital; 17,1% dos clientes apresentavam lesões nos dois membros, com prevalência de 43,6% no membro inferior direito (MID); quanto ao tempo de evolução, 28,5% apresentavam lesão entre 5 e 10 anos e 30,8% inferior a 1 ano; quanto às características das lesões, encontramos esfacelo (69,2%), maceração (46,2%), granulação (41,0%) e necrose de coagulação (15,4%); em relação à pele ao redor, observamos dermatite (25%), erisipela (2,6%) e linfedema (17,9%). Quanto à terapia tópica foram registrados Papaína (33,3 %), Iruxol® (23,1%) e Hidrogel (7,7%,); 64,1% receberam cuidados para desbridamento enzimático e autolíticos e 79,5% tiveram indicação de sistema de compressão. Na segunda análise, trazemos registros que encontramos sobre diagnósticos de enfermagem baseados em Wanda Horta. Na análise de conteúdo desses registros, encontramos um total de 320 encontros (consultas) com média de 1 a 20 consultas, resultando na leitura de 507 palavras (códigos) em que encontramos 236 cuidados captados por palavras; 114 registros relacionados ao Diagnóstico de Wanda Horta e 157 ausências de registros sobre cuidado. Detectamos 100% dos registros nas dimensões Fisicobiológicas, 61,5% em Detectar sinais e sintomas e 92,3% em Implementar cuidados e prescrições, o que denota um padrão biomédico e encontramos 87,2% de ausência de registros na dimensão Psicobiológica. Através da análise do teste exato de Fisher, buscando associações entre as variáveis do Objetivo do cuidado, Dimensões e Diagnóstico, apenas em 7 situações encontramos p<0,05 dependência de ajuda, orientação; e encaminhamento relaciona-se a Prevenir doença, Restabelecer, Reabilitar e Promover saúde. Através da análise dos dados, identificamos a necessidade de criar tecnologias que orientem o profissional nos registros dos cuidados e na orientação do cuidado. Como produto final foi criado um aplicativo-protótipo com informações para uma prática sistematizada para o cuidado de pacientes com úlcera venosa.

Conclusões:

os dados confirmam o que está dito sobre os registros de enfermagem, no entanto os elementos dos diagnósticos que estão nos registros se mostram de modo velado