OBJETIVO: Revisar los criterios patológicos utilizados para seleccionar a los pacientes para vigilancia activa en cáncer de próstata, la optimización de las biopsias y el papel de la biopsia confirmatoria y del abordaje transperineal. MÉTODOS: Se ha realizado una revisión bibliográfica de los últimos años sobre la vigilancia activa en cáncer de próstata, así como de la optimización de la biopsia próstata, los protocolos de rebiopsia y de la técnica transperineal en vigilancia activa. RESULTADOS: La clasificación inadecuada como tumor prostático insignificante basada en criterios patológicos de la biopsia inicial estándar se produce en el 20% al 30% de los hombres. Es probable que muchos pacientes en programas de vigilancia activa (VA) que progresan ya presentaban en el momento del diagnóstico una enfermedad más avanzada, no detectada por la biopsia transrectal (TRUS). Esta es la principal causa de progresión en las primeras biopsias de seguimiento en el primer año de un programa de vigilancia activa. Aunque el papel de rebiopsia de próstata inmediata tras el diagnóstico de cáncer de próstata de bajo riesgo no ha sido bien descrita, la repetición de la misma antes de la iniciación del programa de VA, realizada poco después de diagnóstico (6 meses), identifica la mayoría de los pacientes que albergan cánceres más extensos o de alto grado y que no resultan apropiados para una estrategia de vigilancia activa. CONCLUSIONES: La realización de un PSA, PSAD o el número de muestras en la biopsia inicial no son parámetros útiles en la predicción de un error en la clasificación patológica de un tumor como insignificante con vistas a la inclusión en un programa de VA. El papel de resonancia magnética (RM) permanece confuso y la técnica de la resonancia magnética / biopsia de fusión aún carece de consenso como un procedimiento estandarizado. Los pacientes en los que se considere la inclusión en VA deben someterse a una biopsia confirmatoria inmediata dentro de los 6 meses posteriores para disminuir el riesgo de subestimar el grado y tamaño del tumor, incluso en aquellos pacientes con criterios estrictos en la biopsia inicial, pudiendo además evaluar mejor el riesgo de progresión. La mayoría de los protocolos recomiendan tomar un número de cilindros basándose en el volumen prostático durante el procedimiento de confirmación. Tal vez un procedimiento de biopsia transperineal guiada mediante plantilla podría identificar con mayor precisión esos casos con enfermedad significativa oculta, sobre todo en la zona anterior de la glándula. Además dado que la biopsia confirmatoria identifica un grupo de pacientes en los que es poco probable la progresión durante los primeros 5 a 10 años, podría reducirse la necesidad de un protocolo intensivo de biopsias durante el seguimiento de pacientes sometidos a vigilancia activa