Programa multidisciplinario de prevención de errores de medicación en un hospital / Developing a multidisciplinary medication safety program in a hospital
Rev. calid. asist
; Rev. calid. asist;20(2): 79-89, mar. 2005. ilus, graf
Article
en Es
| IBECS
| ID: ibc-037231
Biblioteca responsable:
ES1.1
Ubicación: ES1.1 - BNCS
RESUMEN
Los errores de medicación (EM) son una de las principales causas de acontecimientos adversos prevenibles en el ámbito hospitalario, y se estima que afectan a un 1,8% (rango, 1,3-7,8%) de los pacientes ingresados. Por ello, se promueve el desarrollo e implantación de prácticas efectivas para mejorar la seguridad del sistema de utilización de medicamentos. El objetivo de este artículo es describir las principales fases de un programa interno de notificación y prevención de incidentes por medicamentos en un hospital, y comentar algunos aspectos que pueden facilitar su abordaje. Se destaca la importancia de contar con el compromiso explícito del equipo directivo para transformar la cultura de la institución y disponer de los recursos necesarios, así como constituir un comité multidisciplinario integrado por farmacéuticos, médicos, enfermeras y representantes del equipo directivo. Este comité debe fomentar la creación de una cultura de seguridad y paralelamente desarrollar los procedimientos necesarios para conocer, evaluar y mejorar continuamente la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos. Esto supone una secuencia de actuaciones que incluyen, en primer lugar, el establecimiento de métodos para detectar los EM que ocurren, entre los cuales se comentan la notificación voluntaria, por ser el método básico, y los sistemas automatizados de alerta. A continuación se debe realizar el análisis y evaluación de los EM detectados, para identificar los fallos existentes en el sistema. Finalmente, el paso fundamental del programa es la implantación de medidas de mejora en función de los fallos detectados y el seguimiento de los resultados en términos de prevención de errores
ABSTRACT
Medication errors (ME) constitute one of the main causes of preventable adverse events in hospital settings, affecting an estimated 1.8% (range, 1.3-7.8%) of hospitalized patients. Concerns over this problem are leading to the development and implantation of effective practices designed to improve the safety of the medication use system. The objective of this article was to describe the principal steps of an internal program for reporting and preventing medication-related incidents in a hospital and to discuss certain aspects that might facilitate putting such a program into practice. The importance of obtaining an explicit commitment from the hospital administration to transform the culture of the institution and to provide the necessary resources, as well as to create a multidisciplinary committee including pharmacists, physicians, nurses, and administrators is emphasized. This committee should be charged with encouraging the creation of a culture of safety and at the same time with developing the procedures required to continually study, evaluate, and improve the safety of the medication use system. All of this presupposes a sequence of actions that includes, first of all, the establishment of methods for detecting MEs when they occur, which may include voluntary reporting, as the basic method, and computer alert systems. Next, analysis and evaluation of the detected MEs should be carried out to identify existing faults in the system. Finally, the fundamental step in the program is the implantation of measures for improvement according to the failures detected, with appropriate follow-up of results in terms of error prevention
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Colección:
06-national
/
ES
Base de datos:
IBECS
Asunto principal:
Gestión de Riesgos
/
Administración de la Seguridad
/
Errores de Medicación
Tipo de estudio:
Etiology_studies
/
Guideline
Límite:
Humans
Idioma:
Es
Revista:
Rev. calid. asist
Año:
2005
Tipo del documento:
Article