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INTRODUCTION: Cryopreserved allograft heart valves (CAHV) show longer event-free survival compared to other types of protheses. However, all patients develop early and/or late allograft failure. Negative predictors are clinical, and there is a lack of evidence whether they correspond with the microscopic structure of CAHV. We assessed histopathological signs of structural degeneration, degree of cellular preservation, and presence of antigen-presenting cells (APC) in CAHV and correlated the changes with donor clinical characteristics, cryopreservation times, and CAHV types and diameters. METHODS: Fifty-seven CAHV (48 pulmonary, nine aortic) used for transplantation between November/2017 and May/2019 were included. Donor variables were age, gender, blood group, height, weight, and body surface area (BSA). Types and diameters of CAHV, cold ischemia time, period from decontamination to cryopreservation, and cryopreservation time were recorded. During surgery, arterial wall (n=56) and valvar cusp (n=20) samples were obtained from the CAHV and subjected to microscopy. Microscopic structure was assessed using basic staining methods and immunohistochemistry (IHC). RESULTS: Most of the samples showed signs of degeneration, usually of mild degree, and markedly reduced cellular preservation, more pronounced in aortic CAHV, correlating with arterial APC counts in both basic staining and IHC. There was also a correlation between the degree of degeneration of arterial samples and age, height, weight, and BSA of the donors. These findings were independent of preservation times. CONCLUSION: CAHV show markedly reduced cellular preservation negatively correlating with the numbers of APC. More preserved CAHV may be therefore prone to stronger immune rejection.

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Although reports of infections caused by anaerobes after tissue transplantation are uncommon, contamination of allografts may result in substantial complications. Anaerobic incubation and testing of organ transport solution (TS) are not routine. The aim of this study was to determine the bioburden of strict anaerobic bacteria and oxygen tension of heart-TS. Forty TS from different donors were evaluated cultured using membrane filtration (MF), direct inoculation on broth and automated blood culture bottle (ABCB). Bacterial identification was performed by MALDI-TOF. The transport conditions were simulated to verify the bacterial recovery. A sterile bag fulfilled with 250 ml-1 of sterile saline was spiked with 100 CFU ml-1 of Clostridium perfringens and the fluid recovered 0 h, 1 h, 2 h, 6 h, 12 h, 24 h and 48 h for culture and oxygen measurement. Strict anaerobic bacteria were not isolated in heart-TS. The recovery of C.perfringens spiked in heart-TS was 100% using automated blood culture bottles. MF method detected >100 CFU only after 6 h of spiking. The manual culture was not able to recover C.perfringens after the process. The percentage of O2 measures varied from 77.6 to 87.9%. MF or ABCB are better than direct inoculation for recovery of anaerobes from heart-TS. Although all samples from heart donors were negative for anaerobes (probably due to low incidence of contamination), C.perfringens were all recovered in the simulated transport condition.

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All cardiac allograft tissues are under potential contamination, requiring a validated terminal sterilization process or a minimal bioburden. The bioburden calculation is important to determine the bacterial burden and further decontamination and disinfection strategies for the valve processing. The aim of this study was to determine the bioburden from transport solution (TS) of heart valves obtained from non-heart-beating and heart-beating donors in different culture methods. The bioburden from TS was determined in 20 hearts donated for valve allograft tissue using membrane filter (MF) and direct inoculation. Tryptic soy agar and Sabouraud plates were incubated and colonies were counted. Ninety-five percent of samples from this study were obtained from heart-beating donors. The warm ischemic time period for heart was 1.06 ± 0.74 h and the cold ischemic time period was 25.66 ± 11.16 h. The mean TS volume was 232.68 ± 96.67 mL (48.5-550 mL). From 20 samples directly inoculated on TSA agar plates, 2 (10%) were positive. However, when MF was used, from 20 samples in TSA, 13 (65%) were positive with a mean count of 1.36 ± 4.04 CFU/mL. In Sabouraud plates, the direct inoculation was positive in 5 samples (25%) with a mean count of 0.24 ± 0.56 CFU/mL. The use of MF increased the positivity to 50% (10 samples from a total of 20) with a mean of 0.28 ± 0.68 CFU/mL. The positivity was superior using MF in comparison with direct inoculation (p < 0.05). The bioburden of TS is low and MF is the technique of choice due to higher positivity.

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INTRODUCTION: Human heart valves are used as replacement valves and have satisfactory functional results compared with conventional prostheses. OBJECTIVE: Characterize the profile of effective heart donors from the human valve bank of the santa casa de misericórdia de curitiba and analyze the association between the profile variables. METHODS: It consists of a retrospective and quantitative study of electronic medical records from heart donors for heart valves. every heart donation made to the bank between january 2004 and december 2014 was studied. RESULTS: 2,149 donations were analyzed, from donors aged 0 to 71 years old, with an average of 34.9 ± 15.03 years old. most donors were male 65.7% (n=1,411) and 34.3% (n=738) were female. among the most frequent causes of the donors' death are trauma at 53% (n=1,139) and cerebral vascular accident at 34.2% (n=735). there was significant statistical association between the analyzed variables. CONCLUSION: There has been an improvement in brazil's donation rate, being essential that the tissue banks work together with the state and federal district centers for notification, procurement and distribution of organs in order to increase the number of donors.

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Estuda o cuidado de Enfermagem de clientes com implante de valva cardíaca mecânica após a alta hospitalar, com ênfase nas informações de saúde e nas orientações de Enfermagem que resultem em um processo educativo permanente. Objetivos: Identificar os tipos de cuidados desenvolvidos pelos clientes a partir do aprendizado das orientações de Enfermagem, tornando-os hábitos de cuidar cotidianos. Discutir a importância do aprendizado dos cuidados de Enfermagem a serem desenvolvidos pelos clientes, conforme preconizado na Agenda de Cuidados. Analisar a implementação da Agenda de Cuidados como tecnologia de aprimoramento das ações de Enfermagem no Ambulatório de Cardiologia. A contextualização do cuidado versa sobre a organização e a prática de Enfermagem, explicitando conceitos e definições voltados para os cuidados, bases epistemológicas e educação aplicada na prática diária dos cuidados. Reforça a promoção da saúde como aprendizagem constante e acessível, favorece mudança dos hábitos de vida, possibilitando a conscientização e permite transformar a realidade para o desenvolvimento de uma sociedade com qualidade de vida. Metodologia: pesquisa de natureza qualitativa, descritiva, com abordagem etnometodológica, que desvela o cotidiano dos clientes com implante de valva mitral mecânica após a alta hospitalar, na vida habitual a partir dos cuidados de Enfermagem voltados para a prática de cuidar. O cenário da pesquisa foi o Ambulatório de Cardiologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado, da Rede do Sistema Único de Saúde, localizado na área central da cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Os sujeitos do estudo foram 48 clientes com implante de valva mitral mecânica após a alta hospitalar...

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O uso clínico de homoenxertos de valvas cardíacas é amplamente utilizado como técnica cirúrgica para várias doenças cardiovasculares. Dentre as atividades realizadas pela enfermagem há o descongelamento de homoenxerto no período intra-operatório de cirurgia cardíaca. Para fundamentar tal prática desenvolvemos o presente estudo. Este estudo tem como objetivo buscar na literatura as evidências disponíveis sobre os cuidados no descongelamento de homoenxertos em cirurgias de valvas cardíacas no período intra-operatório. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. As bases de dados selecionadas foram Medline e Lilacs e os descritores de assunto utilizados foram: transplante homólogo, crio preservação e valvas cardíacas. Foram incluídos na revisão sete artigos, os quais foram abordavam principalmente aspectos da técnica para o descongelamento do enxerto, o tempo para a realização deste procedimento e a solução empregada. Concluímos que a prática do descongelamento do homoenxerto fundamenta-se em estudos de nível de evidências 6 e 7 e abordaram pouco sobre a atuação da enfermagem.

Homograft cardiac valves are largely used as surgical technique for several cardiovascular diseases. Graft defrosting is among activities performed by nursing in cardiac surgeries in the intraoperative period. The development of this study aims to support such practice through the search, in the literature, of evidence available on the care of graft defrosting in homograft cardiac valves in the intraoperative period. It is an integrative literature review. The databases selected were Medline and Lilacs and the following descriptors were used: transplantation, homologous; cryopreservation and heart valves. Seven articles were included in the review, which mainly approached aspects of the graft defrosting technique, length of time for performing such procedure, and solution adopted. We concluded that the graft defrosting practice is based on studies of evidence level 6 and 7, and little has been discussed about the nursing practice.

El uso clínico de homoinjerto de válvulas cardíacas se utiliza ampliamente como una técnica quirúrgica para diversas enfermedades cardiovasculares. Entre las actividades llevadas a cabo por la enfermería hay el descongelar del homoinjerto durante el intra-operatorio de cirugía cardíaca. Para fundamentar esta práctica hemos desarrollado el presente estudio. Este estudio tiene como objetivo examinar las pruebas disponibles la literatura sobre los cuidados en el descongelamiento de homoinjertos en cirugía de válvulas cardíaca, durante el intra-operatorio. Se trata de un revisión integrativa de la literatura. Las bases de datos seleccionadas fueron Medline y Lilacs y los descriptores fueron: trasplante homólogo, criopreservación y válvulas cardíacas. Fueron incluidos en la revisión siete artículos, los cuales abordaban principalmente los aspectos de la técnica para el descongelamiento del injerto, el tiempo para llevar a cabo este procedimiento y la solución empleada. Llegamos a la conclusión de que la práctica de la descongelación de homoinjerto se basa en estudios de nivel de evidencias 6 y 7 y abordaran poco acerca de la actuación de la enfermería.

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Cryopreserved human cardiac valve allografts could suffer lethal damages if the temperature is elevated during cryostorage. This work describes the functional and morphological alterations suffered by human cardiac valve allografts after a gradual increment of the cryostorage temperature from -147 degrees C to -47 degrees C due to a technical failure. Three experimental groups of human pulmonary and aortic allografts were compared: fresh, cryopreserved (-147 degrees C) and cryopreserved with temperature changes from -147 degrees C up to -47 degrees C and back to -147 degrees C. Fibroblast functionality was studied to asses the degree of valvular damages. Collagen network was also analyzed with bright light field and polarized microscopy; an immunohistochemistry for procollagen I was performed and the MTT colorimetric assay was used to evaluate fibroblast mitochondrial enzymatic activity. Porcine heart grafts valves were used to set the MTT colorimetric assay. With bright light field microscopy, disorganized collagen network was seen together with interstitial edema in cryopreserved groups. Polarized microscopy showed that fresh allografts had abundant collagen type I and III, cryopreserved group had less amount of collagen type I and in allografts that suffered cryopreservation temperature elevation collagen type I synthesis could not been demonstrated. Procollagen I was present in fibroblast cytoplasm of fresh group, but it was diminished in cryopreserved group and was absent in the group that suffered temperature elevation. Temperature changes during the cryopreservation period of human cardiac valve allografts induced fibroblast activity reduction. When the cryopreservation temperature is elevated during cryostorage, fibroblasts lost their functionality and the allografts may be not suitable for transplant.

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OBJETIVO: Avaliar, sob o aspecto microbiológico, valvas processadas pelo Banco de Valvas Cardíacas Humanas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, para serem utilizadas em cirurgias cardiovasculares. MÉTODOS: Foi avaliado o processamento de 1.671 valvas, no período de junho de 1999 a junho de 2004. Das valvas e soluções envolvidas no processo foram coletadas amostras e semeadas nos meios de cultura: meio líquido tioglicolato, caldo soja tripticaseína e caldo Sabouraud, com quatorze dias de incubação, utilizando a metodologia modificada baseada na Farmacopéia Brasileira 1998 e USP 1990 (United States Pharmacopeia). Nas amostras que apresentaram crescimento foram realizadas as identificações microbianas. RESULTADOS: Em um total de 1.671 amostras analisadas, 92 por cento foram consideradas próprias para utilização, sob o aspecto microbiológico, uma vez que não apresentaram contaminação microbiana. Somente 8 por cento não foram liberadas para uso clínico por motivo de contaminação em alguma etapa do processamento da valva. CONCLUSÃO: Analisando os resultados, observou-se a importância do controle microbiológico em enxertos humanos, evitando a utilização de valvas com contaminação microbiológica em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular.

OBJECTIVE: To evaluate, from microbiological point of view, the valves processed by Human Heart Valve Bank of Santa Casa de Misericórdia of Curitiba for use in cardiovascular surgeries. METHODS: The processing of 1,671 valves, accomplished within the period of time between July 1999 and June 2004, was evaluated. Out of the valves and the solutions involved in the process, samples were collected and spread in culture mediums, such as fluid thioglycollate medium, tryptic soy broth and Sabouraud broth, for incubation during 14 days, using a modified methodology based on the Farmacopéia Brasileira 1988 (Brazilian Pharmacopeia) and USP 1990 (United States Pharmacopeia). The samples in which growing was observed were submitted to microbian identification. RESULTS: In a set of 1,671 samples, 92 percent were considered proper for use under microbiological point of view, since they did not display microbian contamination. The remaining 8 percent were rejected for clinical use because of contamination in some stage of the valve processing. CONCLUSION: From the Analysis of the results, it was observed the importance of microbiological control in human grafts, in order to avoid using microbiologically contaminated valves in patients submitted to cardiovascular surgery.

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OBJECTIVE: To evaluate, from microbiological point of view, the valves processed by Human Heart Valve Bank of Santa Casa de Misericórdia of Curitiba for use in cardiovascular surgeries. METHODS: The processing of 1,671 valves, accomplished within the period of time between July 1999 and June 2004, was evaluated. Out of the valves and the solutions involved in the process, samples were collected and spread in culture mediums, such as fluid thioglycollate medium, tryptic soy broth and Sabouraud broth, for incubation during 14 days, using a modified methodology based on the Farmacopéia Brasileira 1988 (Brazilian Pharmacopeia) and USP 1990 (United States Pharmacopeia). The samples in which growing was observed were submitted to microbian identification. RESULTS: In a set of 1,671 samples, 92% were considered proper for use under microbiological point of view, since they did not display microbian contamination. The remaining 8% were rejected for clinical use because of contamination in some stage of the valve processing. CONCLUSION: From the Analysis of the results, it was observed the importance of microbiological control in human grafts, in order to avoid using microbiologically contaminated valves in patients submitted to cardiovascular surgery.

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OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi avaliar, retrospectivamente, os primeiros oito anos de funcionamento do Banco de Valvas Cardíacas Humanas do Hospital de Caridade da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (BVCHSC), analisando aspectos relacionados às atividades de captacão, processamento, armazenamento e distribuicão de enxertos homólogos cardiovasculares. MÉTODO: A selecão inicial dos doadores seguiu as diretrizes nacionais para captacão de órgãos humanos, além de critérios específicos do BVCHSC. Os coracões foram obtidos de doadores de múltiplos órgãos, doadores em parada cardíaca e receptores de transplante cardíaco, com somatória dos tempos de isquemia inferior a 48 horas. A idade dos doadores variou desde recém-nascidos até 60 anos para as valvas aórticas e 65 para as pulmonares. Os enxertos dissecados tiveram suas dimensões mensuradas e sua morfologia avaliada, sendo classificados como categoria 0 (descartados), 1 (alteracões morfológicas mínimas) ou 2 (perfeitos). Foram determinados a incidência e os germes responsáveis pela contaminacão nos enxertos recebidos, assim como a eficiência da solucão de descontaminacão. Foram também avaliados aspectos relacionados à distribuicão dos enxertos. RESULTADOS: De setembro de 1996 a fevereiro de 2005, 1059 coracões provenientes de 19 Estados foram recebidos no BVCHSC. Destes, 977 (92,3 por cento) eram de doadores de morte encefálica. Foram processados 2105 enxertos, e dentre os aórticos e pulmonares analisados, 783 eram da categoria 2, 697 pertenciam à categoria 1 e 186 foram descartados por alteracões morfológicas. No total, 433 enxertos recebidos estavam contaminados, sendo a solucão de antibióticos eficiente na esterilizacão de 330 destes casos. Quinhentos e setenta e um (27,1 por cento) enxertos foram rejeitados em alguma fase do processo, sendo a contaminacão e as alteracões morfológicas as causas mais freqüentes. Foram distribuídos 1338 enxertos para 74 instituicões de saúde do país, sendo mais comumente empregados na substituicão da valva aórtica (529), na correcão de cardiopatias congênitas (478) e durante operacões de Ross (272). CONCLUSÕES: As atividades do BVCHSC durante estes oito anos de funcionamento foram satisfatórias, atingindo os objetivos propostos.

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OBJETIVO: Nosso objetivo é apresentar resultados a longo prazo da subsituicão valvar por bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM. MÉTODO: Entre 1992 e 2000, tiveram alta hospitalar, após substituicão valvar por bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM 304 pacientes. Idades eram de 15 a 83 anos (média: 60,6n14,3), sendo 50,3 por cento do sexo masculino. Pacientes tiveram situacão clínica atualizada e análise atuarial foi empregada no cálculo da sobrevida simples e livre de eventos. RESULTADOS: Em um seguimento total de 931,0 pacientes-ano, ocorreram 28 (9,2 por cento) óbitos tardios, sendo cinco (1,6 por cento) relacionados à bioprótese, sete (2,3 por cento) cardíacos, quatro (1,3 por cento) não-cardíacos e 12 (3,9 por cento) de causa desconhecida. Eventos de bioprótese foram: endocardite: 18 (5,9 por cento), degeneracão fibrocálcica: 15 (4,9 por cento), tromboembolismo: três (1,0 por cento), hemólise: um (0,3 por cento). Disfuncão de bioprótese resultou em 16 (5,2 por cento) reoperacões, por degeneracão fibrocálcica (nove), endocardite (seis) e tromboembolismo (um). Probabilidade de sobrevida foi 86,3n3,4 por cento, no 5º, e 69,3n9,0 por cento, no 10º ano pós-operatório. Idade jovem (<40 anos, n= 35) mostrou maior sobrevida em relacão à mais idosa (>60 anos, n=187): 82,0n13,3 por cento vs 58,8n13,6 por cento, no 9º ano. Sobrevida livre de eventos foi 77,5n3,7 por cento, no 5º, e 40,2n9,0 por cento, no 10º ano. Probabilidade de falência estrutural de bioprótese foi 5 por cento, no 5º ano, e 20 por cento, no 10º; em aórticos, zero e 8 por cento, respectivamente. A classe funcional (NYHA) atual é I para 88,5 por cento, II para 9,1 por cento e III para 2,4 por cento dos pacientes. CONCLUSAO: Implante de bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM resulta em satisfatória perspectiva de sobrevida dos pacientes com doenca valvar e apresenta baixa prevalência de disfuncão de prótese.

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El uso de los implantes de tejido en medicina ha mejorado el pronóstico y/o la calidad de vida de muchas enfermedades, sin embargo, su utilización no está exenta de riesgos para el receptor. Es por esto que la cuidadosa selección del donante vivo o cadáver y el control microbiológico de los tejidos antes de su utilización son procesos muy importantes para asegurar la calidad del procedimiento. La contaminación de los tejidos puede ser intrínseca (por una infección no diagnosticada en el donante) o extrínseca (una vez que el tejido ya ha sido procurado). Estas recomendaciones se refieren al control microbiológico de las contaminaciones extrínsecas, ya sea durante la manipulación, durante la obtención de los tejidos o durante el procesamiento para la preservación de ellos. Se analizan los implantes de uso más frecuente en nuestro país (válvulas cardíacas, tejido óseo, piel, células progenitoras hematopoyéticas y córnea) y se describe la metodología según datos existentes en la literatura y de procedimientos adaptados de centros foráneos. Dado que ningún implante es absolutamente estéril es muy importante analizar también las recomendaciones frente a cultivos contaminados. Los autores esperamos que este documento sea de utilidad y que en un futuro próximo, podamos exhibir cifras nacionales multicéntricas con metodologías comparables.

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OBJETIVO: Avaliar, comparativamente, o comportamento de homoenxertos valvares criopreservados e de heteroenxertos descelularizados implantados na via de saída do ventrículo direito de carneiros jovens, assim como relatar a experiência clínica inicial com homoenxertos descelularizados em pacientes submetidos à operação de Ross. MÉTODO: No grupo A, foram implantados quatro homoenxertos pulmonares criopreservados e no Grupo B, quatro heteroenxertos porcinos valvares descelularizados com ácido deoxicólico. Em cada grupo, dois animais foram sacrificados no 3º mês e dois no 5º mês de pós-operatório. As peças foram avaliadas macroscopicamente e por radiografias, além de exame microscópico com colorações HE, Tricrômico de Mallory e Sirius Red. A experiência clínica com quatro pacientes submetidos à operação de Ross com emprego de homoenxertos valvares descelularizados é relatada. RESULTADOS: Todos os animais sobreviveram. Os ecocardiogramas demonstraram boa função valvar nos dois grupos. Embora as cúspides valvares em ambos os grupos tivessem aspecto macroscópico normal, a mensuração de cálcio e o estudo radiológico demonstraram início de calcificação focal nos homoenxertos criopreservados, mas não nos heteroenxertos descelularizados. Esses achados foram confirmados por exames microscópicos. Os homoenxertos criopreservados demonstraram perda de sua celularidade, enquanto que os heteroenxertos descelularizados demonstraram repopulação progressiva da matriz colágena com fibroblastos, assim como reendotelização. Os quatro pacientes operados tiveram evolução pós-operatória imediata satisfatória, com função normal dos homoenxertos. CONCLUSÕES: Heteroenxertos valvares descelularizados foram progressivamente repopulados por células autógenas e exibiram mínima tendência à calcificação no modelo estudado. Esses resultados sugerem que homoenxertos descelularizados possam ter alguma capacidade regenerativa e com isso ter durabilidade superior aos homoenxertos criopreservados convencionais.

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Basados en los resultados alentadores con el uso de homoinjertos valvulares y las múltiples ventajas de los mismos con respecto a las prótesis mecánicas y biológicas disponibles actualmente, desde junio de 1993 en la Fundación Favaloro hemos creado un banco de tejidos desarrollando un programa de criopreservación de homoinjertos valvulares según el protocolo del Dr. O'brian del Hospital Príncipe Carlos, Australia. Hasta agosto de 1994 hemos criopreservado 48 homoinjertos, 23 válvulas aórticas, 20 válvulas pulmonares, 2 válvulas mitrales y 3 conductos con aorta descendente, siendo la población de los donantes predominantemente de receptores de trasplantes cardíacos y cardiopulmonar (50 por ciento). Durante el mismo período hemos realizado 14 implantes, 10 homoinjertos (HI) aórticos con la técnica de Mini Root en posición aórtica, 1 homoinjerto aórtico en posición pulmonar y 3 HI pulmonares en la operación de Ross. El promedio de internación fue de 15 ñ 7,8 días, con 0 por ciento de mortalidad y buena función valvular evaluada por eco doppler en el postoperatorio. La indicación de preferencia fue la endocarditis bacteriana con absceso del anillo siendo el límite para otras indicaciones el escaso número de donantes en nuestro medio. Sin duda es necesario mayor tiempo de seguimiento

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En un período de 15 años (9/67 a 12/82) se realizaron reemplazos bi-valvulares en 61 pacientes. El presente estudio muestra resultados a largo plazo, de los pacientes que se controlan en la institución, quedando así reducido el número a 29 (45.5 por ciento), de los cuales 14 son portadores de válvulas de Björk*Shiley, 5 de Starr*Edwards, 1 de Lillehei*Custer y 9 tuvieron reemplazo valvular protésico combinado. El 93 por ciento de pacientes tuvieron reemplazo mitro aórtico y sólo 2 (7 por ciento) mitro*tricúspideo. Los cálculos actuariales de sobrevida a los 15 años es de 75.9 por ciento ñ 7.9 y cuando se compara la sobrevida de acuerdo a la clase funcional pre*operatoria, se aprecia que es mayor para los de clase II (91.7 por ciento ñ 8) que para los de clase III y IV (62.5 por ciento ñ 12) con p = 0.08. A los 15 años el 79 por ciento ñ 7.5 estuvo libre de tromboembolismo. En cuanto a la morbi mortalidad el 51.7 por ciento ñ 9.3 estuvieron libres a los 15 años. Solo un reducido número de pacientes murieron por falla valvular (10.3 por ciento) y estuvieron libres de insuficiencia valvular 93.1 por ciento ñ 4.7. Los sobrevivientes se beneficiaron funcionalmente, mejorando su clase funcional con respecto a la pre*operatoria (p < 0.001)

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