RESUMO
PURPOSE: To estimate the cost-effectiveness of adding a CDK4/6 inhibitor to standard endocrine therapy in the first-line setting for advanced HR+/HER2- breast cancer in postmenopausal and premenopausal women, from the perspective of the Mexican public healthcare system. METHODS: We used a partitioned survival model to simulate relevant health outcomes in a synthetic cohort of patients with breast cancer derived from the PALOMA-2, MONALEESA-2, MONARCH-3 trials for postmenopausal patients, and from the MONALEESA-7 study for premenopausal patients. Effectiveness was measured in life years gained. Cost-effectiveness is reported through incremental cost-effectiveness ratios (ICER). RESULTS: In postmenopausal patients, palbociclib led to an increase of 1.51 life years, ribociclib of 1.58 years, and abemaciclib of 1.75 years, compared to letrozole alone. The ICER was 36,648 USD, 32,422 USD, and 26,888 USD, respectively. In premenopausal patients, ribociclib led to an increase of 1.82 life years when added to goserelin and endocrine therapy, with an ICER of 44,579 USD. In the cost minimization analysis, for postmenopausal patients, ribociclib was the treatment with the highest costs due to follow-up requirements. CONCLUSION: Palbociclib, ribociclib, and abemaciclib demonstrated a significant increase in effectiveness in postmenopausal patients, and ribociclib in premenopausal patients, when added to standard endocrine therapy for patients with advanced HR+/HER2- breast cancer. At the national stablished willingness to pay, only the addition of abemaciclib to standard endocrine therapy in postmenopausal women would be considered cost-effective. However, differences on results between therapies for postmenopausal patients were not statistically significant.
Assuntos
Neoplasias da Mama , Humanos , Feminino , Neoplasias da Mama/tratamento farmacológico , Análise Custo-Benefício , México , Aminopiridinas/uso terapêutico , Proteínas Inibidoras de Quinase Dependente de Ciclina/uso terapêutico , Protocolos de Quimioterapia Combinada Antineoplásica , Receptor ErbB-2 , Quinase 4 Dependente de CiclinaRESUMO
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. El cáncer de mama causa más años de vida ajustados por discapacidad perdidos en mujeres que cualquier otro cáncer. La carga de enfermedad que representa el cáncer de mama es desproporcionadamente mayor en los países en vías de desarrollo, donde la mayoría de las muertes por cáncer de mama ocurren prematuramente, en mujeres menores de 70 años. Las Américas representaron casi una cuarta parte de los nuevos casos de cáncer de mama en 2020. En América Latina y el Caribe, la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad antes de los 50 años (32%) es mucho mayor que en América del Norte (19%). Según datos publicados por la OMS de 2020 las muertes causadas por Cáncer de Mama en El Salvador han llegado a 291 (0,84% de todas las muertes). La tasa de mortalidad por edad es de 8,03 por 100,000 de població. LA TECNOLOGÍA: Palbociclib es un inhibidor altamente selectivo y reversible de las quinasas dependientes de ciclina (CDK) 4 y 6. La ciclina D1 y las CDK 4/6 son factores en los que confluyen en múltiples vías de señalización que conducen a la proliferación celular. A través de la inhibición de CDK4/6, este reduce la proliferación celular mediante el bloqueo de la progresión de la célula de la fase G1 a la fase S del ciclo celular. Los ensayos en un panel de líneas celulares de cáncer de mama caracterizadas molecularmente, revelaron una alta actividad frente a los cánceres de mama luminales, en particular los cánceres de mama positivos para receptor estrogénico (ER). OBJETIVO: Evaluación del uso de Palbociclib en mujeres postmenopáusicas o pre/perimenopáusicas con cáncer de mama metastásico o avanzado con positividad de receptores hormonales y HER2 negativo sin terapia endócrina inicial o con progresión a terapia hormonal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas filtrando la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica y Evaluaciones de Tecnologias Sanitaras Internacionales, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. RESULTADOS: Sobrevida libre de progresión: Después de una mediana de seguimiento de 8.9 meses y según evaluación por el investigador, la mediana de la SLP fue 9.5 meses (IC 95% 9.211.0) en el grupo de Fulvestrant más Palbociclib comparado con 4.6 meses (3.55.6) en el grupo de Fulvestrant más placebo (HR 0.46, IC 95% 0.360.59; p< 0.0001) significando una ganancia de cinco meses en la SLP con Palbociclib más Fulvestrant comparado con Fulvestrant solo. Sobrevida global: Este desenlace fue secundario y los datos sobre mortalidad en este estudio aún están en progreso de observación. En el momento del análisis de este reporte, solo ocurrieron 57 fallecimientos (36 en el grupo de Palbociclib y 21 en el grupo control 29 % de los 197 eventos necesarios para el análisis de la SG). Ello significa que, hasta el momento, se desconoce si existe alguna diferencia entre el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant y el uso de Fulvestrant solo, en términos de la sobrevida. CONCLUSIONES El análisis principal de eficacia del estudio pivotal PALOMA 3 mostró que el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant ofrece una ganancia de aproximadamente 5 meses en la SLP en comparación con el uso de placebo más Fulvestrant. Respecto al perfil de toxicidad, los pacientes que recibieron Palbociclib sufrieron significativamente más de leucopenia en todos los grados de gravedad (53 % vs 5 %). El tratamiento con Palbociclib también se asoció a mayor incidencia de anemia y trombocitopenia.
Assuntos
Humanos , Neoplasias da Mama/tratamento farmacológico , Proteínas Inibidoras de Quinase Dependente de Ciclina/uso terapêutico , Metástase Neoplásica , Avaliação em Saúde/economia , EficáciaRESUMO
INTRODUCCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Inhibidores de quinasas dependientes de ciclinas 4/6 como tratamiento de primera línea en cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos/HER2 negativo", en relación a las funciones de la UFETS: Evaluar aquellas tecnologías sanitarias requeridas por órganos usuarios, que sean nuevas para la entidad y/o no cuenten con cobertura financiera de las/s IAFAS. METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información hasta junio de 2021. Se emplearon las bases de datos: Cochrane y PubMed. DISCUSIÓN: La magnitud del beneficio al momento es a favor: Se tienen los resultados de los diferentes ECAs fase 3, con sus respectivas actualizaciones de datos sobre SLP, SG e incluso calidad de vida, que han mostrado el beneficio de las intervenciones. Así mismo, se tiene resultados de outcomes sólidos como es SG en ECA que involucran a ribociclib. Por otro lado, en el análisis de la UFETS, donde se hizo un comparativo entre las 3 drogas para evaluar el beneficio neto, se observó que las 3 drogas mostraron ser más beneficiosas que perjudicial, sin embargo, entre las 3, ribociclib demostró tener un mayor beneficio neto. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierto. Se debe promover un análisis presupuestario en nuestra institución. La evidencia sobre evaluaciones económicas mostró que ribociclib resultaba más costo efectivo y también acarrea menos gasto por reducciones de dosis, lo cual inclina de manera indirecta a hacer recomendación de su preferencia en comparación a sus otros similares. El área usuaria, Oncología médica, señala que están de acuerdo con la preferencia de uso de ribociclib sobre las otras tecnologías, sin embargo, mencionaron que existían ciertos subgrupos donde los estudios pivotales mostraron cierta recomendación como son: Palbociclib en pacientes hormono sensibles; ribociclib en premenopaúsicas y abemaciclib en pacientes hormono resistentes o con metástasis visceral. Así mismo el CFT estuvo de acuerdo con la preferencia de uso, y que esto ayuda a tomar mejores decisiones frente a más de una alternativa y permite evaluar mejor las solicitudes de las tecnologías. CONCLUSIONES: El cáncer de mama es una enfermedad oncológica que lidera tanto la morbilidad como mortalidad a nivel mundial. Más del 60% de pacientes se encuentran en estadios avanzados, son postmenopáusicas y su perfil biológico es RH(+)/HER2(-). Los inhibidores de ciclinas han surgido en los últimos años, demostrando eficacia en diferentes escenarios clínicos para pacientes con CMA RH(+)/HER2 (-) tanto en primera como segunda línea. El empleo de estos medicamentos, al momento, cuentan con recomendaciones en GPC y también en el documento técnico sobre el manejo de CMA de nuestra institución. ETS de prestigio a nivel internacional han dado recomendación de uso de estas tecnologias. Las RS y MA han demostrado eficacia similar de las 3 intervenciones con diferencia en sus toxicidades, las cuales son manejables. Los ECAs han demostrado la eficacia de las drogas a pesar de sus toxicidades. Ribociclib cuenta con resultados de SG tanto para poblaciones pre menopáusicas y postmenopáusicas. Las EE han demostrado resultados de Costo efectividad así como ahorro de Costo farmacológico con el empleo de Ribociclib en comparación a sus similares e incluso a terapia endocrina sola. Los inhibidores de CDK4/6: Abemaciclib, Palbociclib y Ribociclib, son comercializados a nivel nacional y cuentan con registro sanitario vigente. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el panel, emite, al momento, opinión a favor para el uso de la tecnología: Inhibidores de quinasas dependientes de ciclinas 4/6, con preferencia de uso para ribociclib, como tratamiento de primera línea en cáncer de mama metastásico con RH(+)/HER2(-).
Assuntos
Humanos , Neoplasias da Mama/tratamento farmacológico , Proteínas Inibidoras de Quinase Dependente de Ciclina/uso terapêutico , Peru , Análise Custo-Benefício , Metástase NeoplásicaRESUMO
The year 2019 witnessed the first approval of an immune checkpoint inhibitor (ICI) for the management of triple negative breast cancers (TNBC) that are metastatic and programmed death ligand (PD)-L1 positive. Extensive research has focused on testing ICI-based combinatorial strategies, with the ultimate goal of enhancing the response of breast tumors to immunotherapy to increase the number of breast cancer patients benefiting from this transformative treatment. The promising investigational strategies included immunotherapy combinations with monoclonal antibodies (mAbs) against human epidermal growth factor receptor (HER)-2 for the HER2 + tumors versus cyclin-dependent kinase (CDK)4/6 inhibitors in the estrogen receptor (ER) + disease. Multiple approaches are showing signals of success in advanced TNBC include employing Poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitors, tyrosine kinase inhibitors, MEK inhibitors, phosphatidylinositol 3kinase (PI3K)/protein kinase B (AKT) signaling inhibitors or inhibitors of adenosine receptor, in combination with the classical PD-1/PD-L1 immune checkpoint inhibitors. Co-treatment with chemotherapy, high intensity focused ultrasound (HIFU) or interleukin-2-ᐜ agonist have also produced promising outcomes. This review highlights the latest combinatorial strategies under development for overcoming cancer immune evasion and enhancing the percentage of immunotherapy responders in the different subsets of advanced breast cancers.
Assuntos
Antineoplásicos/uso terapêutico , Inibidores de Checkpoint Imunológico/uso terapêutico , Imunoterapia/métodos , Neoplasias de Mama Triplo Negativas/terapia , Ado-Trastuzumab Emtansina/uso terapêutico , Anticorpos Monoclonais/uso terapêutico , Camptotecina/análogos & derivados , Camptotecina/uso terapêutico , Proteínas Inibidoras de Quinase Dependente de Ciclina/uso terapêutico , Quimioterapia Combinada/métodos , Feminino , Furanos/uso terapêutico , Ablação por Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade , Humanos , Imunoconjugados/uso terapêutico , Cetonas/uso terapêutico , Inibidores de Fosfoinositídeo-3 Quinase/uso terapêutico , Inibidores de Poli(ADP-Ribose) Polimerases/uso terapêutico , Receptor de Morte Celular Programada 1 , Inibidores de Proteínas Quinases/uso terapêutico , Antagonistas de Receptores Purinérgicos P1/uso terapêutico , Receptor ErbB-2/antagonistas & inibidores , Trastuzumab/uso terapêutico , Neoplasias de Mama Triplo Negativas/patologiaRESUMO
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; causando cerca de 1,840 muertes en el mismo año. El cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de sobrevida global hasta los 5 años es de aproximadamente 27%. Los tipos de medicamentos que se usan para el CMM dependen del estado menopáusico de la paciente, del estado del receptor hormonal (RH) y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) del cáncer. En el contexto de EsSalud, las mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo, HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica, a menudo se tratan con un inhibidor de la aromatasa (anastrozol o exemestano). El IETSI-EsSalud recibió una solicitud de evaluación de ribociclib más fulvestrant como una alternativa terapéutica al uso de inhibidores de la aromatasa, argumentándose una potencial prolongación de la sobrevida global de los pacientes, junto con un perfil de seguridad aceptable. Al respecto, el IETSI-EsSalud consideró que existe la necesidad de terapias nuevas y efectivas para los pacientes con CMM que proporcionen mejoras en la sobrevida global del paciente, tengan perfiles de toxicidad más favorables y mejoren la calidad de vida. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS, priorizándose la evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo el Healthcare Improvement Scotland, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad sobre la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con anastrozol y exemestano, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. La evidencia clave para evaluar el uso de ribociclib en combinación con fulvestrant en la población de interés proviene de MONALEESA-3, un ECA de fase III, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos. El estudio MONALEESA-3 tuvo la limitación de no responder directamente a la pregunta PICO de interés, ya que evaluó el uso de ribociclib más fulvestrant en comparación con fulvestrant solo, y no versus el comparador de interés del presente dictamen (anastrozol o exemestano). Cabe señalar que el uso de fulvestrant como monoterapia no está aprobado en EsSalud porque no se ha demostrado que sea diferente del exemestano, en términos de calidad de vida y eventos adversos en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y tratamiento endocrino previo, y no hay evidencia que permita generar conclusiones definitivas respecto a la sobrevida global (Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 050-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016). Los resultados de MONALESSA-3 no permiten determinar un beneficio neto con ribociclib más fulvestrant en comparación con fulvestrant más placebo por las siguientes razones: i) los resultados disponibles de SG son aún preliminares (corresponden a análisis interinos) y requieren de un mayor seguimiento (resultados del análisis final de SG) para determinar si realmente existe un beneficio en la prolongación de la vida de los pacientes, más aun en vista de una modesta reducción en el riesgo de mortalidad y una gran incertidumbre en las estimaciones reportadas (amplio intervalo de confianza, con valores cercanos al valor de la no diferencia), ii) los resultados muestran que ribociclib más fulvestrant no mejora la calidad de vida de los pacientes y, iii) los resultados muestran que ribociclib más fulvestrant aumenta significativamente el riesgo de EA serios y discontinuación debido a EA asociados a la medicación. Debido a la incertidumbre en la relación de riesgo-beneficio con ribociclib más fulvestrant, en comparación con anastrozol y/o exemestano, dada principalmente por la ausencia de evidencia que responda directamente a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen, la aprobación de uso de ribociclib más fulvestrant no sería una decisión costo-oportuna; dada la disponibilidad de tratamientos efectivos, con perfiles de seguridad aceptables y menos costosos en la institución (anastrozol y exemestano), los cuales son recomendados en las GPC internacionales más recientes para la población de interés del presente dictamen. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib más fulvestrant en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica.