RESUMO
BACKGROUND: Prolonged hemodialysis (HD) is performed from 6 to 12 h and can last up to 24 h. To prevent system clotting some studies suggest that Regional Citrate Anticoagulation (RCA) use reduces bleeding rates relative to systemic heparin. However, there may be difficulties in the patient's clinical management and completing the prescribed HD with Genius system using RCA. OBJECTIVE: To analyze safety Quality Indicators (IQs) and follow up on prolonged HD with 4% sodium citrate solution in a Genius® hybrid system. METHODS: This is a retrospective cohort conducted in an intensive care unit. RESULTS: 53 random sessions of prolonged HD with 4% sodium citrate solution of critically ill patients with AKI assessed. Evaluated safety indicators were dysnatremia and metabolic alkalosis, observed in 15% and 9.4% of the sessions, respectively. Indicators of effectiveness were system clotting which occurred in 17.3%, and the minimum completion of the prescribed HD time, which was 75.5%. CONCLUSION: The assessment of the indicators showed that the use of RCA with a 4% sodium citrate solution in prolonged HD with the Genius system in critically ill patients with AKI can be performed in a simple, safe, and effective way.
Assuntos
Injúria Renal Aguda , Ácido Cítrico , Humanos , Injúria Renal Aguda/terapia , Anticoagulantes/uso terapêutico , Citratos/uso terapêutico , Ácido Cítrico/uso terapêutico , Estado Terminal/terapia , Heparina/efeitos adversos , Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde , Diálise Renal , Estudos Retrospectivos , Citrato de SódioRESUMO
RATIONALE: Protocols for regional citrate anticoagulation with the hypertonic 4% trisodium citrate solution have been recently described as an anticoagulation strategy during membrane therapeutic plasma exchange (mTPE). The effect of citrate in the patient's systemic hemostasis is negligible, thus regional citrate anticoagulation application is advantageous in circumstances in which heparin-based protocols are deemed unsafe for patients with a high risk of bleeding. The downsides of using hypertonic citrate solutions are mainly hypocalcemia and hypernatremia that ultimately can cause adverse clinical events. PRESENTING CONCERNS OF THE PATIENT: (1) A 57-year-old Caucasian female with a history of active vaginal bleeding secondary to endometrial hyperplasia. She had a history of antiphospholipid syndrome, and systemic lupus erythematosus with marked refractory autoimmune thrombocytopenia. Her platelet count was persistently below 4,000/mm3 even after different immunosuppressive regimens and daily platelet transfusions. (1) A 70-year-old Caucasian female was hospitalized presenting acute kidney injury stage 3 due to rapidly progressive antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis, however without the need for renal replacement therapy. At admission, serum creatinine (sCr) was 3.56 mg/dL (normal range: 0.53-1.00 mg/dL). Her baseline sCr was 0.8 mg/dL obtained 6 months earlier. Chest tomography revealed bilateral masses compatible with granulomatous lesions and no signs of alveolar bleeding. Since severe cases of ANCA vasculitis involving the lungs may evolve with alveolar hemorrhage, heparin was avoided. DIAGNOSES: (1) Systemic lupus erythematosus-associated autoimmune thrombocytopenia and (2) ANCA-associated vasculitis with kidney and lung involvement. INTERVENTIONS: Herein, we describe a case series of 12 consecutive mTPE treatments in 2 different patients using regional 4% trisodium citrate anticoagulation. OUTCOMES: All the sessions were uneventful, presented only minor electrolyte imbalances, and were effectively completed without early interruptions due to clotting of the plasmafilter. TEACHING POINTS: In our 2 cases, extracorporeal regional citrate anticoagulation was successful in optimizing plasmafilter patency without bleeding events in 2 high-risk patients using established protocols for the citrate and calcium infusions.
FONDEMENT: Les protocoles d'anticoagulation régionale avec une solution hypertonique à 4 % de citrate trisodique ont récemment été décrits comme stratégie d'anticoagulation pendant les séances d'échange plasmatique par filtration (mTPE membrane therapeutic plasma exchange). L'effet du citrate étant négligeable sur l'hémostase systémique du patient, l'anticoagulation régionale au citrate s'avère avantageuse dans les cas où les protocoles avec l'héparine sont jugés dangereux pour les patients dont le risque d'hémorragie est élevé. Les inconvénients liés aux solutions hypertoniques de citrate sont principalement l'hypocalcémie et l'hypernatrémie, lesquelles peuvent éventuellement entraîner des effets indésirables sur le plan clinique. PRÉSENTATION DES CAS: a) Une femme de race blanche âgée de 57 ans qui présentait des saignements vaginaux actifs en raison d'une hyperplasie de l'endomètre. La patiente avait des antécédents de syndrome antiphospholipide et de lupus érythémateux disséminé avec thrombopénie autoimmune réfractaire marquée. Sa numération plaquettaire demeurait invariablement inférieure à 4 000/mm3 malgré différents traitements immunosuppresseurs et la transfusion quotidienne de plaquettes. b) Une femme de race blanche âgée de 70 ans hospitalisée pour une insuffisance rénale aiguë de stade 3 due à une vascularite à évolution rapide associée aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA). La patiente ne nécessitait aucun traitement de remplacement rénal. Son taux de créatinine sérique (SCr) à l'admission était de 3,56 mg/dL (plage normale : 0,53 à 1,00 mg/dL) alors que son taux initial, mesuré 6 mois plus tôt, était de 0,8 mg/dL. Une tomographie thoracique a révélé des masses bilatérales compatibles avec les lésions granulomateuses et l'absence de saignement alvéolaire. L'héparine a été écartée puisque les cas graves de vascularite associée aux ANCA avec atteinte des poumons peuvent évoluer vers une hémorragie alvéolaire. DIAGNOSTICS: a) Thrombocytopénie autoimmune associée à un lupus érythémateux disséminé; b) vascularite associée aux ANCA avec atteinte des reins et des poumons. INTERVENTIONS: Nous décrivons une série de cas impliquant deux patientes ayant subi 12 séances de mTPE consécutives avec un anticoagulant régional à 4 % de citrate trisodique. RÉSULTATS: Toutes les séances se sont déroulées sans incident, seuls des déséquilibres électrolytiques mineurs ont été observés. Toutes les séances ont été réalisées efficacement, sans interruption précoce due au blocage du filtre à plasma. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Dans deux cas qui présentaient un risque élevé d'hémorragie, l'anticoagulation régionale extracorporelle avec citrate, réalisée conformément aux protocoles établis pour les perfusions de citrate et de calcium, a permis d'optimiser la perméabilité du filtre à plasma sans causer d'événement hémorragique.