RESUMO

Resumen En Patología Forense es común estudiar cadáveres de individuos con antecedente de alcoholismo crónico, que son encontrados fallecidos y cuyo deceso no fue presenciado; por lo que en gran cantidad de autopsias la determinación de la causa de muerte es compleja. La cetoacidosis alcohólica constituye un síndrome complejo derivado de una alteración del metabolismo en el contexto de un consumo excesivo de alcohol e ingesta calórica insuficiente. Se trata de un diagnóstico diferencial importante como causa de muerte en alcohólicos crónicos que fallecen posterior a un ayuno de algunos días, secundario a molestias abdominales como gastritis inducida por etanol, usualmente asociada a vómitos. Clínicamente estas personas presentan además dolor abdominal, taquicardia y alteraciones respiratorias. El diagnóstico postmortem se confirma mediante la presencia de cuerpos cetónicos, especialmente beta-hidroxibutirato, en sangre, humor vítreo u orina. A continuación se presentan tres casos de muerte súbita por cetoacidosis alcohólica con historia de abuso crónico de bebidas etílicas; se discute su fisiopatología, hallazgos al momento de la autopsia y resultados de exámenes complementarios (análisis toxicológico y estudio histopatológico).

Abstract In the forensic pathology setting, it is frequent to study corpses of individuals that were known to be chronic alcoholics and suffered a sudden death. Therefore, many autopsies are performed, in which determining the cause of death is a complex task. Alcoholic ketoacidosis refers to a complex syndrome derived from a metabolic disarrangement, related to excessive consumption of alcohol and an insufficient caloric intake. It is an important diagnosis that should be considered in sudden deaths of chronic alcoholics with a recent history of fasting, due to abdominal complains such as gastritis induced by alcohol and usually associated with recurrent vomiting. Clinically these patients present with abdominal pain, tachycardia and respiratory anomalies. The diagnosis can be confirmed when elevated ketone bodies, especially beta-hydroxybutyrate, are found in blood, vitreous humour or urine. In this paper we present three cases of sudden death by alcoholic ketoacidosis with a history of chronic abuse of alcohol, discussing it´s pathophysiology, autopsy findings and the results of additional studies (toxicologic screening and histopathology).

Assuntos

RESUMO

The aim of this study was to evaluate the influence of crude glycerin (CG) suplementation in sheep diets during pregnancy and transition period. Twenty-four Lacaune x East Friesian genotypes sheep were randomly assigned to four treatments. Diet was composed of roughage: tifton hay, and standard concentrate for the categories, being these similar among the treatments, whereas the CG differed for the supplements in (zero, 1,5, 3,0 and 4,5% of dry matter) being It added to the animals drinking water. The sheep received supplementation during all pregnancy and lactation. Dry matter intake during gestation was reduced with the higher supplementation of CG in the animals drinking water, presenting a linear decreasing response and remaining until delivery. Throughout lactation, the variable presented a linear behavior with the supplementation of CG on the eighteenth day of this phase, after a quadratic behavior was observed until the end of the evaluated period. The beta-hydroxybutyrate and non-esterified fatty acids levels were not influenced by CG supplementation throughout the gestation period. CG suplementation conveyed in water did not affect negatively milk production and composition.

Objetivou-se avaliar a influência da suplementação com glicerina bruta (GB) em dietas para ovelhas durante a gestação e período de transição. Foram avaliadas 24 ovelhas com genótipo Lacaune x East Friesian distribuídas de forma inteiramente ao acaso em quatro tratamentos. A dieta foi composta de volumoso: feno de tifton e concentrado padrão para as categorias, sendo estes semelhantes entre os tratamentos já a GB diferenciava quanto às suplementações em (zero; 1,5; 3,0 e 4,5% da MS) sendo a mesma adicionada à água de beber dos animais. As ovelhas receberam suplementação ao longo da gestação e lactação. O consumo de matéria seca na gestação foi reduzido com a maior suplementação de GB na água de beber dos animais, apresentando resposta linear decrescente e mantendo-se até o parto. Ao longo da lactação, a variável apresentou comportamento linear decrescente com a suplementação da GB no décimo oitavo dia desta fase, posteriormente apresentando um comportamento quadrático até o fim do período avaliado. O teor de beta-hidroxibutirato e ácidos graxos não esterificados não sofreram influência da suplementação com GB ao longo de toda a gestação. A suplementação com GB veiculada à água não afetou negativamente a produção e composição do leite.

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The aim of this study was to evaluate the influence of crude glycerin (CG) suplementation in sheep diets during pregnancy and transition period. Twenty-four Lacaune x East Friesian genotypes sheep were randomly assigned to four treatments. Diet was composed of roughage: tifton hay, and standard concentrate for the categories, being these similar among the treatments, whereas the CG differed for the supplements in (zero, 1,5, 3,0 and 4,5% of dry matter) being It added to the animals drinking water. The sheep received supplementation during all pregnancy and lactation. Dry matter intake during gestation was reduced with the higher supplementation of CG in the animals drinking water, presenting a linear decreasing response and remaining until delivery. Throughout lactation, the variable presented a linear behavior with the supplementation of CG on the eighteenth day of this phase, after a quadratic behavior was observed until the end of the evaluated period. The beta-hydroxybutyrate and non-esterified fatty acids levels were not influenced by CG supplementation throughout the gestation period. CG suplementation conveyed in water did not affect negatively milk production and composition.(AU)

Objetivou-se avaliar a influência da suplementação com glicerina bruta (GB) em dietas para ovelhas durante a gestação e período de transição. Foram avaliadas 24 ovelhas com genótipo Lacaune x East Friesian distribuídas de forma inteiramente ao acaso em quatro tratamentos. A dieta foi composta de volumoso: feno de tifton e concentrado padrão para as categorias, sendo estes semelhantes entre os tratamentos já a GB diferenciava quanto às suplementações em (zero; 1,5; 3,0 e 4,5% da MS) sendo a mesma adicionada à água de beber dos animais. As ovelhas receberam suplementação ao longo da gestação e lactação. O consumo de matéria seca na gestação foi reduzido com a maior suplementação de GB na água de beber dos animais, apresentando resposta linear decrescente e mantendo-se até o parto. Ao longo da lactação, a variável apresentou comportamento linear decrescente com a suplementação da GB no décimo oitavo dia desta fase, posteriormente apresentando um comportamento quadrático até o fim do período avaliado. O teor de beta-hidroxibutirato e ácidos graxos não esterificados não sofreram influência da suplementação com GB ao longo de toda a gestação. A suplementação com GB veiculada à água não afetou negativamente a produção e composição do leite.(AU)

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Some prophylactic treatments have been proposed in high-yielding dairy cattle in order to minimize the effects of negative energy balance and some disturbances such as hypocalcaemia and ketosis. The objective of this study was to evaluate the effects of two doses of Drench within 24 h after calving on the metabolic profile and prevention of ketosis. A total of 48 cows from a herd in Rio Grande do Sul state (southern Brazil) was used in the study. The animals were randomly selected and treated orally with Drench (N= 32, propylene glycol, electrolytes and choline in 40 L of water) and water (N= 16) used as control. Blood samples were collected by blood coccygeal venipuncture through a vacutainer plain system tubes. Biochemical determinations were performed in serum (albumin, urea, cholesterol, triglycerides, non-esterified fatty acids -NEFA-, calcium, phosphorus, magnesium, aspartate transaminase -AST- and gammaglutamyl-transferase -GGT-) and a cow-side determination of beta-hydroxybutyrate (BHB) was performed using the Abbot blood Precision Xtra system. All cows in the experiment had their milk production controlled. The Drench treatment produces a tendency to a better milk yield (32.5 vs 29.6 L/cow/day) and helps to prevent subclinical ketosis, as indicated by a lesser prevalence of subclinical ketosis (29.7% vs 37.2%) and mean values of BHB (1.19 vs 1.27 mmol/L) as well as a lesser lipolysis as indicated by NEFA values (509 vs 1.560 pmol/L). The other components of the metabolic profile did not have substantial effects between treatments. In short, on the conditions of the present work, the Drench treatment is an effective management tool for prevention of subclinical ketosis and severe lipolysis.

Alguns tratamentos profiláticos têm sido propostos em vacas leiteiras de alta produção a fim de minimizar os efeitos do balanço energético negativo e alguns distúrbios como hipocalcemia e cetose. Os objetivos desse estudo foram avaliar os efeitos da administração de duas doses de Drench em até 24 h depois do parto sobre o perfil metabólico e a prevenção da cetose. Um grupo de 48 vacas de um rebanho no Rio Grande do Sul foi usado no estudo. Os animais foram selecionados aleatoriamente e tratado oralmente com Drench (N= 32, propileno-glicol, eletrólitos e colina em 40 L de água) e água (N= 16) usado como controle. Amostras de sangue foram coletadas por punção venosa coccígea, através do sistema vacutainer, em tubos sem anticoagulante. Foram realizadas determinações bioquímicas no soro (albumina, ureia, colesterol, triglicerídeos, ácidos graxos não esterificados -NEFA-, cálcio, fósforo, magnésio, aspartato aminotransferase -AST- e gama-glutamil-transferase -GGT-), e na propriedade, ao pé da vaca, foi feita a determinação do beta-hidroxibutirato (BHB) no sangue com o sistema Abbot Precision Xtra. Todas as vacas do experimento tiveram sua produção leiteira controlada. O tratamento com Drench causou tendência a uma melhor produção de leite (32.5 vs 29.6 L/vaca/dia) e ajudou a prevenir a cetose subclínica, como indicou a menor prevalência (29.7% vs 37.2%) e menores médias de BHB (1.19 vs 1.27 mmol/L) bem como menor lipólise, indicado pelos valores de NE FA (509 vs 1.560 μmol/L). Os demais componentes do perfil metabólico não tiveram efeitos substanciais entre os tratamentos. Em suma, nas condições do presente trabalho, o tratamento com Drench pode ser considerado eficaz como ferramenta para a prevenção de cetose subclínica e da lipólise severa.

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Dada la gran importancia de la distocia del ganado, que representan grandes pérdidas económicas y que muestra la fragilidad de la creación, este trabajo tuvo como objetivo estudiar algunos indicadores bioquímicos en las vacas en el momento del parto normal y laborioso en las vacas tratadas en la rutina del hospital. Por estas evaluaciones de laboratorio se realizaron, proteína (proteína y albúmina), enzima (creatina quinasa), hormonales (cortisol), energía (ácido graso no esterificado y betahidroxibutirato) y minerales (calcio, fósforo y magnesio) en el suero de estos animales, que tenía con edades comprendidas entre dos y 12 años. Las vacas eran de Propiedades del Sur Agreste de Pernambuco, ubicado en el noreste de Brasil y asistió a la Clínica de Bovinos en Garanhuns de la Universidad Federal Rural de Pernambuco (CBG/UFRPE). Las vacas se dividieron en cuatro grupos: grupo I (G1) distocia materna (n = 79), grupo II (G2) distocia fetal (n = 82), el grupo III (G3) materno-fetal (n = 15) y grupo de distocia IV (G4) parto vaginal (n = 13). Se analizaron los datos entre los cuatro grupos, comparándolos entre sí, que se sometieron a análisis de varianza (p 0,05). En los grupos de ensayo de laboratorio (I, II, III y IV) se encuentra, respectivamente. Por lo tanto, es importante tener cuidado con respecto a la alimentación en el tercio final de la gestación con el fin de minimizar los efectos negativos de las deficiencias nutricionales, facilitar el ajuste de la vaca durante este período de transición.(AU)

Given the great importance of dystocia for cattle, which represent high economic losses and it shows the fragility of creation, aimed to study some biochemical indicators at the time of normal delivery and laborious in cows treated in hospital routine. For this evaluations were performed, protein (protein and albumin), enzyme (creatine kinase), hormonal (cortisol), energy (unesterified fatty acid and beta hydroxybutyrate) and mineral (calcium, phosphorus and magnesium) in the serum of these animals, which had aged between two and 12 years. The cows were from Southern Properties Agreste of Pernambuco, located in northeastern Brazil and Attended the Clinic for Cattle Garanhuns Federal Rural University of Pernambuco (CBG/UFRPE). The cows were divided into four groups: group I (G1) maternal dystocia (n = 79), group II (G2) fetal dystocia (n = 82), group III (G3) maternal-fetal (n = 15) and dystocia group IV (G4) vaginal delivery (n = 13). Data were analyzed among the four groups, comparing them to each other, which were subjected to analysis of variance (P 0.05). In laboratory test groups (I, II, III and IV) is found, respectively, high cortisol levels (145.7 ng / mL, 210.4 ng / ml, 145.35 ng / ml and 85.96 ng / ml) , creatine kinase (194mg/dL, 607mg/dL, 485mg/dL and 145.7 mg / dL), and NEFA (0.95 mmol / l 0.85 mmol / l 0.90 mmol / l and 1.06 mmol / L), and a subclinical hypocalcemia, highlighting maternal cows with dystocia, whose values were (7.3 mg / L, 7.8 mg / L, 7.43 mg / L and 8.24 mg / L) respectively. Thus it is important to emphasize the care that must be taken regarding the feeding in the final third of gestation in order to minimize the negative effects of nutritional deficiencies, facilitating the adjustment of the cow during this transition period.(AU)

Diante da grande importância da distocia para bovinocultura, que representa elevadas perdas econômicas e que mostra a fragilidade do sistema de criação, objetivou-se estudar alguns indicadores bioquímicos no momento do parto eutócico e laborioso em vacas atendidas na rotina hospitalar. Para isso realizaram-se avaliações protéica (proteína e albumina), enzimática (creatinoquinase), hormonal (cortisol), energético (ácido graxo não esterificado e betahidroxibutirato) e mineral (cálcio, fósforo e magnésio) no soro desses animais, que tinham idade variando entre dois e 12 anos. As vacas eram oriundas de propriedades do Agreste Meridional do estado de Pernambuco, localizado no Nordeste do Brasil e atendidas na Clínica de Bovinos de Garanhuns da Universidade Federal Rural de Pernambuco (CBG/UFRPE). As vacas foram divididas em quatro grupos: grupo (I) distocia materna (n=79), grupo (II) distocia fetal (n=82), grupo (III) distocia materno-fetal (n=15) e grupo (IV) parto normal (n=13). A análise estatística dos dados foi realizada de forma descritiva, determinando as distribuições de freqüências das variáveis analisadas, associadas às diferentes situações de distocias. Na análise laboratorial dos grupos (I, II III e IV), constataram-se, respectivamente, níveis elevados de cortisol (145,7ng/mL; 210,4ng/mL; 145,35ng/mL e 85,96ng/mL), creatinoquinase (194mg/dL; 607mg/dL; 485mg/dL e 145,7mg/dL) e NEFA (0,95mmol/L; 0,85mmol/L; 0,90mmol/L e 1,06mmol/L), além de uma hipocalcemia sub-clínica, se destacando as vacas com distocia materna, cujos valores foram (7,3mg/L; 7,8mg/L; 7,43mg/L e 8,24mg/L) respectivamente. Com isso é importante ressaltar os cuidados que se devem ter com relação ao manejo alimentar no terço final de gestação com o intuito de minimizar os efeitos negativos das deficiências nutricionais, facilitando a adaptação da vaca neste período de transição.(AU)

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The use of shearing during pregnancy has been described as a tool for improving productivity in sheep and for minimizing perinatal mortality in lambs through the increase of fetal development. This study assessed the effect of shearing around 74 days of gestation on the productive performance of ewes and lambs during the first month of life. Forty Corriedale ewes were inseminated in autumn in Southern Brazil. All ewes were kept together at the same pasture under extensive husbandry conditions. The ewes were randomly separated into two treatment groups: twenty animals were completely sheared at 74 ± 6 days of pregnancy, and twenty were kept without sheared during pregnancy, composing the control group. Ewes and their lambs were evaluated at three different times during the experiment: at birth, between 15 and 21 days post-partum and between 22 and 45 days post-partum. Ewes had their body condition score, body weight, placental weight, milk production and serum concentrations of beta-hydroxybutyrate measured, while lambs had hematocrit, hemoglobin, and plasma lactate and glucose, as well as body weight at birth and until wean determined. Values of hematocrit and hemoglobin were lower and body weight at birth and at wean was higher in the group of lambs born from sheared ewes. Placenta weight was higher in sheared ewes. Body condition score and beta-hydroxybutyrate showed no differences between groups. Milk production of sheared ewes (1.26 L/day) was higher than in control group (0.93 L/day). Shearing ewes at 74 days of pregnancy was efficient for the better development of lambs at post-birth, reducing perinatal mortality rates.(AU)

O uso da esquila durante a gestação tem sido descrita em ovelhas como ferramenta para aumentar a produtividade e minimizar a mortalidade perinatal em cordeiros por aumentar o desenvolvimento fetal. No presente estudo foi avaliado o efeito da esquila em torno dos 74 dias de gestação sobre o desempenho produtivo de ovelhas e no peso de seus cordeiros durante o primeiro mês de vida. Quarenta ovelhas Corriedale foram encarneiradas no outono do Sul brasileiro, sendo mantidas sob a mesma pastagem em condições extensivas. As ovelhas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de tratamentos, sendo vinte ovelhas esquiladas aos 74 ± 6 dias de gestação e vinte mantidas sem esquila durante a gestação, compondo o grupo controle. Ovelhas e respectivos cordeiros foram avaliados em três períodos: no dia do parto, entre 15 e 21 dias pós-parto e entre 22 e 45 dias pós-parto. Nas ovelhas, foram medidos o escore de condição corporal, o peso corporal e da placenta, a produção do leite e a concentração sérica de beta-hidroxibutirato, enquanto nos cordeiros foram determinados hematócrito, hemoglobina e concentrações plasmáticas de lactato e glicose, além de peso corporal ao nascimento até o desmame. Os valores médios de hematócrito e hemoglobina foram menores e o peso corporal ao nascimento e ao desmame foi maior no grupo de cordeiros nascido de ovelhas esquiladas. O peso médio da placenta foi maior nas ovelhas esquiladas. O escorede condição corporal e a concentração de beta-hidroxibutirato não evidenciaram diferenças entre os grupos. A produção leiteira de ovelhas esquiladas (1,26 L/dia) foi maior que no grupo controle(0,93 L/dia). A esquila de ovelhas em torno dos 74 dias de gestação mostrou-se eficiente para o melhor desenvolvimento de cordeiros na fase pós-nascimento de forma a contribuir na diminuição da taxa de mortalidade perinatal.(AU)

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The use of shearing during pregnancy has been described as a tool for improving productivity in sheep and for minimizing perinatal mortality in lambs through the increase of fetal development. This study assessed the effect of shearing around 74 days of gestation on the productive performance of ewes and lambs during the first month of life. Forty Corriedale ewes were inseminated in autumn in Southern Brazil. All ewes were kept together at the same pasture under extensive husbandry conditions. The ewes were randomly separated into two treatment groups: twenty animals were completely sheared at 74 ± 6 days of pregnancy, and twenty were kept without sheared during pregnancy, composing the control group. Ewes and their lambs were evaluated at three different times during the experiment: at birth, between 15 and 21 days post-partum and between 22 and 45 days post-partum. Ewes had their body condition score, body weight, placental weight, milk production and serum concentrations of beta-hydroxybutyrate measured, while lambs had hematocrit, hemoglobin, and plasma lactate and glucose, as well as body weight at birth and until wean determined. Values of hematocrit and hemoglobin were lower and body weight at birth and at wean was higher in the group of lambs born from sheared ewes. Placenta weight was higher in sheared ewes. Body condition score and beta-hydroxybutyrate showed no differences between groups. Milk production of sheared ewes (1.26 L/day) was higher than in control group (0.93 L/day). Shearing ewes at 74 days of pregnancy was efficient for the better development of lambs at post-birth, reducing perinatal mortality rates.

O uso da esquila durante a gestação tem sido descrita em ovelhas como ferramenta para aumentar a produtividade e minimizar a mortalidade perinatal em cordeiros por aumentar o desenvolvimento fetal. No presente estudo foi avaliado o efeito da esquila em torno dos 74 dias de gestação sobre o desempenho produtivo de ovelhas e no peso de seus cordeiros durante o primeiro mês de vida. Quarenta ovelhas Corriedale foram encarneiradas no outono do Sul brasileiro, sendo mantidas sob a mesma pastagem em condições extensivas. As ovelhas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de tratamentos, sendo vinte ovelhas esquiladas aos 74 ± 6 dias de gestação e vinte mantidas sem esquila durante a gestação, compondo o grupo controle. Ovelhas e respectivos cordeiros foram avaliados em três períodos: no dia do parto, entre 15 e 21 dias pós-parto e entre 22 e 45 dias pós-parto. Nas ovelhas, foram medidos o escore de condição corporal, o peso corporal e da placenta, a produção do leite e a concentração sérica de beta-hidroxibutirato, enquanto nos cordeiros foram determinados hematócrito, hemoglobina e concentrações plasmáticas de lactato e glicose, além de peso corporal ao nascimento até o desmame. Os valores médios de hematócrito e hemoglobina foram menores e o peso corporal ao nascimento e ao desmame foi maior no grupo de cordeiros nascido de ovelhas esquiladas. O peso médio da placenta foi maior nas ovelhas esquiladas. O escorede condição corporal e a concentração de beta-hidroxibutirato não evidenciaram diferenças entre os grupos. A produção leiteira de ovelhas esquiladas (1,26 L/dia) foi maior que no grupo controle(0,93 L/dia). A esquila de ovelhas em torno dos 74 dias de gestação mostrou-se eficiente para o melhor desenvolvimento de cordeiros na fase pós-nascimento de forma a contribuir na diminuição da taxa de mortalidade perinatal.

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The use of shearing during pregnancy has been described as a tool for improving productivity in sheep and for minimizing perinatal mortality in lambs through the increase of fetal development. This study assessed the effect of shearing around 74 days of gestation on the productive performance of ewes and lambs during the first month of life. Forty Corriedale ewes were inseminated in autumn in Southern Brazil. All ewes were kept together at the same pasture under extensive husbandry conditions. The ewes were randomly separated into two treatment groups: twenty animals were completely sheared at 74 ± 6 days of pregnancy, and twenty were kept without sheared during pregnancy, composing the control group. Ewes and their lambs were evaluated at three different times during the experiment: at birth, between 15 and 21 days post-partum and between 22 and 45 days post-partum. Ewes had their body condition score, body weight, placental weight, milk production and serum concentrations of beta-hydroxybutyrate measured, while lambs had hematocrit, hemoglobin, and plasma lactate and glucose, as well as body weight at birth and until wean determined. Values of hematocrit and hemoglobin were lower and body weight at birth and at wean was higher in the group of lambs born from sheared ewes. Placenta weight was higher in sheared ewes. Body condition score and beta-hydroxybutyrate showed no differences between groups. Milk production of sheared ewes (1.26 L/day) was higher than in control group (0.93 L/day). Shearing ewes at 74 days of pregnancy was efficient for the better development of lambs at post-birth, reducing perinatal mortality rates.

O uso da esquila durante a gestação tem sido descrita em ovelhas como ferramenta para aumentar a produtividade e minimizar a mortalidade perinatal em cordeiros por aumentar o desenvolvimento fetal. No presente estudo foi avaliado o efeito da esquila em torno dos 74 dias de gestação sobre o desempenho produtivo de ovelhas e no peso de seus cordeiros durante o primeiro mês de vida. Quarenta ovelhas Corriedale foram encarneiradas no outono do Sul brasileiro, sendo mantidas sob a mesma pastagem em condições extensivas. As ovelhas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de tratamentos, sendo vinte ovelhas esquiladas aos 74 ± 6 dias de gestação e vinte mantidas sem esquila durante a gestação, compondo o grupo controle. Ovelhas e respectivos cordeiros foram avaliados em três períodos: no dia do parto, entre 15 e 21 dias pós-parto e entre 22 e 45 dias pós-parto. Nas ovelhas, foram medidos o escore de condição corporal, o peso corporal e da placenta, a produção do leite e a concentração sérica de beta-hidroxibutirato, enquanto nos cordeiros foram determinados hematócrito, hemoglobina e concentrações plasmáticas de lactato e glicose, além de peso corporal ao nascimento até o desmame. Os valores médios de hematócrito e hemoglobina foram menores e o peso corporal ao nascimento e ao desmame foi maior no grupo de cordeiros nascido de ovelhas esquiladas. O peso médio da placenta foi maior nas ovelhas esquiladas. O escore de condição corporal e a concentração de beta-hidroxibutirato não evidenciaram diferenças entre os grupos. A produção leiteira de ovelhas esquiladas (1,26 L/dia) foi maior que no grupo controle (0,93 L/dia). A esquila de ovelhas em torno dos 74 dias de gestação mostrou-se eficiente para o melhor desenvolvimento de cordeiros na fase pós-nascimento de forma a contribuir na diminuição da taxa de mortalidade perinatal.