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RESUMEN La comprensión de los mecanismos para el desarrollo de la ascitis ha evolucionado a lo largo de los años, involucrando al hígado, peritoneo, corazón y riñones, pero no al intestino, como responsable clave en su formación. Poco se ha descripto tanto de su papel fisiopatológico como de las posibles alternativas terapéuticas clínicas y quirúrgicas. A fin de validar empíricamente este concepto se relata la situación de un hombre de 39 años, con trombosis aislada de la vena mesentérica superior y fallo intestinal. La necesidad de realizar una derivación quirúrgica nos llevó a construir un shunt desde una vena colateral de la mesentérica superior a la vena esplénica. La reducción de la presión del sistema mesentérico superior de 35 a 6 mm Hg sirvió para la resolución de los signos y síntomas clínicos en un mes. Este caso obliga a revisar conceptos fisiopatológicos básicos sobre la producción de ascitis, contribuye a la descripción de un nuevo tipo de shunt y amplía las opciones terapéuticas quirúrgicas en el tratamiento de la hipertensión venosa esplácnica.

ABSTRACT The understanding of the mechanisms for the development of ascites has evolved over the years to include the liver, peritoneum, heart and kidneys, but not the intestine, as key players in its formation. The pathophysiological role of the intestine as well as the possible clinical and surgical therapeutic options have been poorly described. In order to empirically validate this concept, we report the situation of a 39-year-old man with isolated thrombosis of the superior mesenteric vein and intestinal failure. The need to perform a surgical shunt led us to construct a shunt from a collateral vein of the superior mesenteric vein to the splenic vein. The reduction in pressure in the superior mesenteric venous system from 35 to 6 mm Hg resulted in resolution of clinical signs and symptoms within one month. This case study forces us to review the basic pathophysiological concepts of ascites formation, contributes to the description of a new type of shunt, and expands the surgical therapeutic options in the treatment of splanchnic venous hypertension.

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Objective: To evaluate the flow of the superior mesenteric artery and vein both by Doppler flowmetry and simultaneously, in normal controls and in cases of gastroschisis, as additional prognostic criteria. Methods: The venous/arterial index was determined by Doppler flowmetry; reference values for the superior mesenteric vessels were obtained from a group of 60 healthy fetuses of 30 to 34 weeks and 15 cases of gastroschisis. The flow rate wave (FRW) was obtained simultaneously from both the superior mesenteric artery and vein with an angle of insonation less than 60°; the vein velocity was divided by the systolic peak of the artery and the percentage index was calculated based on the velocity of both vessels. The equipment used was a Mylab™Twice from Esaote with a 3.5 MHz convex probe. Results: The superior mesenteric venous/arterial index value in the control group was 26% ± 6 (2SD). In 12 cases of gastroschisis, the index remained within the reference values, with favorable prognosis for primary reduction (9 with Svelitza technique and 3 with immediate neonatal primary reduction). In three cases, the venous/arterial index was below 20% (1%, 14% and 16% respectively), with unfavorable results; the worst case, where no venous flow was detected, required wide resection, presented short bowel syndrome and died at 6 months. Conclusions: The perfusion index of the eviscerated bowel, studied by the percentage between vein velocity and maximum mesenteric artery velocity, could have prognostic value for the flow conditions of afferent and efferent intestinal loops in gastroschisis.

Objetivo. Evaluar mediante flujometría Doppler y de manera simultánea el flujo de la arteria y vena mesentérica superior en casos normales y en aquellos portadores de gastrosquisis, como criterio adicional en el pronóstico. Métodos. Se determinó mediante flujometría Doppler el índice venoso/arterial, obteniendo los valores de referencia de los vasos mesentéricos superiores, en un grupo de 60 fetos sanos con 30 a 34 semanas de gestación y 15 casos portadores de gastrosquisis. Se obtuvo la onda de velocidad de flujo (OVF) simultáneamente de la arteria y de la vena mesentérica superior, con ángulo de insonación menor a 60°; la velocidad de la vena fue dividida entre el pico sistólico de la arteria y calculado el índice porcentual entre las velocidades de ambos vasos. El equipo utilizado fue un MyLab Twice de Esaote con transductor convexo de 3,5 MHz. Resultados. El valor del índice veno/arterial de los vasos mesentéricos superiores en el grupo control fue 26% ± 6 (2DE). En 12 casos de gastrosquisis, el índice se mantuvo dentro de los valores de referencia y con índice pronóstico favorable para reducción primaria (9 con técnica de Svelitza y 3 con reducción primaria neonatal inmediata) y, en tres casos, el índice porcentual veno/arterial se encontró por debajo del 20%, (1%, 14% y 16%), con resultados desfavorables. En el caso con mayor compromiso, no pudo detectarse flujo venoso y requirió de resección amplia, con síndrome de intestino corto y fallecimiento a los 6 meses. Conclusiones. El índice de perfusión de las asas intestinales evisceradas, estudiado mediante la relación porcentual entre las velocidades de la vena y velocidad máxima de la arteria mesentérica superior, podría ser considerada como un complemento pronóstico en las condiciones de flujos aferentes y eferentes en que se encuentran dichas asas, en los casos de gastrosquisis.

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La trombosis de la vena mesentérica superior, es una patología del grupo de las isquemias intestinales agudas; de sintomatología inespecífica y dificil diagnóstico. Que tiene baja frecuencia 5-10% de las isquemias intestinales agudas; pero una gran mortalidad 50-75%. Presenta síntomas y signos parecidos a otras patologías de origen abdominal y los estudios complementarios dan resultados inespecíficos por lo que se diagnostica tardía y erróneamente en muchas ocasiones. Caso clínico. Se analiza el caso de un paciente masculino de 27 años, sin antecedentes de relevancia, con isquemia mesentérica aguda, que cursó con dolor abdominal inespecífico de 2 días de evolución. Discusión. La isquemia mesentérica es una patología con elevada mortalidad, su pronóstco depende de la rapidez del diagnóstco y el tratamiento acertado y precoz. Conclusión. El retraso del diagnóstico y la terapéutica aumentan la mortalidad. Tiene mejor pronóstico si tiene un precoz y adecuado diagnóstico y tratamiento agresivo.

Upper mesenteric vein thrombosis is a disease of acute intestinal ischemia; of non-specific symptoms and dificult diagnosis. It has low incidence, 5-10% of acute intestinal ischemia; but 50-75% of mortality. It presents symptoms and signs similar to other pathologies of abdominal origin and the complementary studies give unspecific results for what is a late diagnosis and erroneous in many occasions. We present the case of a 27 year old male patent, with no relevant history, with acute mesenteric ischemia, who had 2 days of non- specific abdominal pain. Mesenteric ischemia is a disease with high mortality rate, its prognosis depends on the timing of diagnosis and early treatment. Delayed diagnosis and therapy increases mortality.

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La pileflebitis, que es una trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias, es una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intra-abdominales que pueden llevar a la trombosis de la vena portal y a abscesos hepáticos. La trombosis de la vena porta puede ocurrir dentro o fuera del hígado. Las causas de la trombosis portal extrahepática incluyen la oclusión por adenomegalias, inflamación de la vena porta debido a pileflebitis ascendente secundario a la infección del apéndice o colon, trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o a procedimientos quirúrgicos abdominales. Las causas de la trombosis intrahepática son la cirrosis hepática, la invasión tumoral por tumores hepático primitivos o secundarios. La pileflebitis es habitualmente una complicación de la apendicitis, pero la incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma importante debido a los avances en la terapia antibiótica y a las modernas técnicas quirúrgicas. Presentamos un caso clínico de un paciente de 40 años de edad masculino, que cursa un cuadro febril asociado a dolor abdominal en epigastrio. Se realizan estudios de laboratorio e imágenes y se diagnostica una apendicitis aguda asociada a una trombosis de la vena mesentérica superior. Se efectúa apendicetomía atipica y se administra tratamiento antibiótico, tras lo cual la paciente evoluciona en buenas condiciones, y egresa en buenas condiciones generales. Es importante una sospecha precoz y un tratamiento adecuado para tratar esta complicación.

Pylephlebitis, septic thrombosis of the portal vein and its branches, is an infrequent complication of intraabdominal inflammatory processes which may lead to thrombosis of the portal vein and to liver abscesses. Thrombosis of the portal vein can occur either ouside of the liver (extrahepatic) or within the liver (intrahepatic). Extrahepatic causes include occlusion by enlargement of hilar lymph nodes, inflammation of the portal vein due to ascending pylephlebitis secondary to infection in the appendix or colon, splenic vein thrombosis secondary to pancreatitis or secondary to surgical procedures on the abdomen. Intrahepatic causes are cirrhosis ofthe liver or invasion of the portal vein by primary or secondary carcinomas of the liver. Pylephlebitis used to be a dreaded complication of appendicitis, but the incidence of this disease has greatly declined since the development of antibiotics and modern surgical techniques. We report a 40 years old male who presented fever and pain in the abdomen. An abdominal ecography scan showed the presence of an acute appendicitis and a mesenteric vein thrombosis. The patient was operated untipical apendicectomy and received antimicrobials, with a good evolution. It is important an early suspicion and accurate treatment for this complication.

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La trombosis venosa portal extrahepática (TVPHE) ocurre en etapas tempranas de la vida como complicación de onfalitis, canulación de vena umbilical, sepsis intraabdominal, deshidratación y estados de hipercoagulabilidad. En la adultez, se describe la asociación a estados de hipercoagulabilidad, principalmente deficiencias de proteínas C y S, postraumática, manipulación portal, pancreatitis, así como obstrucción o invasión tumoral. En la mitad de estos casos, la etiología es desconocida. Hay reportes en la literatura de TVPEH asociada a procesos infecciosos severos como sepsis por Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, así como infección por Citomegalovirus; sin embargo estos reportes son muy escasos. Paciente femenino de 56 años de edad, con antecedente de síndrome mielodisplásico, quien acude por clínica de dolor abdominal difuso, ictericia obstructiva y trastornos en el funcionalismo hepático. Dentro de las evaluaciones efectuadas se realiza Ultrasonido Endoscópico (USE) con evidencia de trombosis venosa profunda portal y mesentérica superior con hipertensión portal, várices esofágicas y fundicas. Se plantea probable origen infeccioso por lo que se solicita serologia para CMV con niveles elevados de IgG, se inicia tratamiento antiviral con valganciclovir y betabloquenates con evolución satisfactoria luego de un año. Conclusión: A pesar de que la trombosis venosa portal asociada a la infección por CMV es un evento poco frecuente en individuos inmunocompetentes, el descarte de esta debe ser incluida dentro del plan diagnóstico de trombosis del lecho esplenoportal...

Extrahepatic portal vein thrombosis (EHPVT) occurs in early stages of life as a complication of omphalitis, cannulation of the umbilical vein, intra-abdominal sepsis, dehydration, and hypercoagulable states, mainly C and S proteins deficiencies, post-traumatic, portal vein manipulation, pancreatitis, as well as tumor invasion or obstruction. Etiology is unknown in half of these cases. In the literature, there are reports of EHPVT associated with severe infectious processes such as sepsis by Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, as well as infection by Cytomegalovirus (CMV). Nonetheless, such reports are very scarce. Female patient aged 56, con antecedent myelodysplastic syndrome, who attends the clinic with diffuse abdominal pain, obstructive icterus, and liver function disturbances. Among the assessments performed, an Endoscopic Ultrasound (EUS) is carried out evidencing upper mesenteric and deep portal vein thrombosis with portal hypertension, esophageal and fundic varices. A probable infectious origin is stated, thus serology is requested for CMV with elevated levels of IgG; antiviral treatment is started with Valgancyclovir and Beta-Blockers with satisfactory evolution after one year. Conclusion: Despite the portal vein thrombosis associated with the infection by CMV is a rare event in immunocompetetnt persons, discarding it must be included in a diagnosis plan for splenic-portal bed thrombosis...

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We report a 11 years old female who presented fever and pain in the lower abdomen. An abdominal CAT sean showed the presence of an acute appendicitis and a mesenteric vein thrombosis. The patient was operated laparoscopically and received antimicrobials and anticoagulants, with a good evolution. It is important an early suspicion and aecurate treatment for this complication.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 11 años de edad, que cursa un cuadro febril asociado a dolor abdominal hipogástrico. Se realizan estudios de laboratorio e imágenes y se diagnostica una apendicitis aguda asociada a una trombosis de la vena mesentérica superior. Se efectúa apendicectomía laparoscópica y se administra tratamiento antibiótico y anticoagulante, tras lo cual la paciente evoluciona en buenas condiciones. Es importante una sospecha precoz y un tratamiento adecuado para tratar esta complicación.

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Background: Pancreaticoduodenectomy (PDD) with vascular resection (VR) of the portal and superior mesenteric vein for locally advanced periampullary tumors is controversial. Aim: To evaluate the perioperative results and long-term survival of PDD with VR. Patients and Methods: Retrospective study. We included patients with periampullary tumors who underwent a PDD with VR between 1990 and 2008. We compared perioperative results and long-term survival with PDD without VR during the same period. We compared survival with non resected patients. Results: One hundred and eighty eight patients underwent a PDD, a VR was performed in 8 (4 percent) patients (Age: 58 +/- 14 years, Male: 4). Morbidity for PDD with and without VR was 75 percent and 59 percent (p = ns). Surgical mortality for PDD with and without VR was 0 percent and 8 percent (p = ns). In 6 of 8 patients the diagnosis was pancreatic cancer and histopathologic confirmation of vascular invasion was present in 4 patients. Long-term survival for patients with PDD with and without VR was similar (median 25 and 16 months; p = ns). Survival for patients with PDD with VR was superior to non resected patients (median 25 and 3 months; p = 0.0001). Conclusions: PDD with VR has similar perioperative results and long-term survival to PDD without VR. The survival reached with this type of surgery is far superior to non resected patients.

Introducción: La pancreatoduodenectomía (PDD) con resección vascular (RV) cuando existe invasión de la vena porta o mesentérica superior (VP-VMS) es controversial. Objetivo: Evaluar los resultados del perioperatorio y la sobrevida alejada de los pacientes sometidos a esta técnica. Material y Método: Estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes con un tumor periampular en quienes se realizó una PDD con RV entre 1990 y 2008. Se compararon los resultados del perioperatorio y de sobrevida alejada con el grupo sometido a una PDD sin RV durante el mismo período. Se comparó también la sobrevida con los pacientes no resecados. Resultados: Se realizaron 188 PDD, en 8 (4 por ciento) de estos pacientes se realizó PDD con RV (Edad: 58 +/- 14 años, Hombres: 4). La morbilidad postoperatoria para la PDD con y sin RV fue de 75 por ciento y 59 por ciento (p = ns). La mortalidad postoperatoria para los grupos con y sin RV fue de 0 por ciento y 8 por ciento (p = ns). En 6 de los 8 pacientes el diagnóstico fue cáncer de páncreas y en 4 se confirmó histopatológicamente la invasión de VP-VMS. La sobrevida del grupo con y sin RV no tuvo diferencia significativa (medianas 25 y 16 meses; p = ns). La sobrevida de los pacientes sometidos a una PDD con RV fue superior a los pacientes no resecados (medianas 25 y 3 meses; p = 0,0001). Conclusiones: La PDD con RV obtiene resultados perioperatorios y de sobrevida alejada comparables a una PDD sin RV. La sobrevida alcanzada con esta técnica es ampliamente superior a la de los pacientes no resecados.

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