RESUMO
As indicações para intervenção coronária percutânea (ICP) continuam a evoluir devido ao contínuo desenvolvimento da tecnologia, critérios de seleção mais amplos para pacientes e lesões e novas evidências advindas de testes clínicos. Uma controvérsia considerável foi gerada pelos resultados principais do estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), o qual não demonstrou diferenças no resultado em longo prazo para pacientes estáveis com doença coronariana, randomizados para uma estratégia inicial de ICP mais tratamento médico otimizado versus tratamento médico otimizado isolado. Em pacientes com angina estável crônica, o tratamento médico permanece sendo a pedra fundamental e deveria ser otimizado em todos os pacientes, enquanto os maiores objetivos alcançáveis da ICP são ter efeito sobre os sintomas, através de sua diminuição ou prevenção, reduzir a necessidade de procedimentos subsequentes e aliviar a isquemia. Em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável, entretanto, nenhuma redução na incidência de morte ou infarto do miocárdio foi observada e essas limitações da ICP nesse cenário clínico precisam ser enfatizadas. A mensagem do estudo COURAGE pode ser refinada com base nos recentes sub-estudos nuclear e angiográfico, de forma que os pacientes com isquemia residual significante, submetidos a tratamento médico otimizado, deveriam ser considerados para tratamento com ICP, já que estão associados com maior probabilidade de morte e infarto do miocárdio. Entretanto, esses achados precisam ser confirmados por avaliação prospectiva antes de sua mais ampla aceitação pela comunidade intervencionista.
The indications for percutaneous coronary intervention (PCI) continue to evolve because of the steady improvement in technology, broadened patient and lesion selection criteria, and new evidence from clinical trials. Considerable controversy was generated by the main results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial, in which no difference in long-term outcome was reported for stable patients with coronary disease randomized to an initial strategy of PCI plus optimal medical therapy versus optimal medical therapy alone. In patients with chronic stable angina, medical therapy remains the cornerstone and should be optimized for all patients, while the major achievable goals of PCI are to affect symptoms, either by decreasing or preventing them, reducing the need for subsequent procedures and relieving ischemia. In patients with stable coronary artery disease, however, no reduction in death or myocardial infarction has been observed, and these limitations of PCI in this clinical setting need to be emphasized. The message from the COURAGE trial may be refined based on recently presented nuclear and angiographic sub-studies, such that patients with substantial residual ischemia on optimal medical therapy should be considered for crossover PCI, as it is associated with greater likelihood of death and myocardial infarction. However, those findings need to be confirmed by prospective evaluation before being widely accepted by the interventional community.
Las indicaciones para intervención coronaria percutánea (ICP) siguen evolucionando debido al desarrollo continuo de la tecnología, a criterios de selección más amplios para pacientes y lesiones y a nuevas evidencias advenidas de ensayos clínicos. Los resultados principales del estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) generaron una controversia considerable, la que no reveló diferencias en el resultado a largo plazo para pacientes estables con enfermedad coronaria, randomizados para una estrategia inicial de ICP más tratamiento médico optimizado versus tratamiento médico optimizado aislado. En pacientes con angina estable crónica, el tratamiento médico sigue siendo la piedra fundamental y se debería optimizarlo en todos los pacientes; mientras que los mayores objetivos alcanzables de la ICP son producir efecto sobre los síntomas, a través de su disminución o prevención, reducir la necesidad de procedimientos subsecuentes y aliviar la isquemia. En pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable, sin embargo, ninguna reducción en la incidencia de muerte o infarto de miocardio se observó, y han de enfatizarse esas limitaciones de la ICP en ese escenario clínico. El mensaje del estudio COURAGE se puede refinar con base en los recientes subestudios nuclear y angiográfico, de forma que los pacientes con isquemia residual significante, sometidos a tratamiento médico optimizado, se deberían tener en cuenta para tratamiento con ICP, ya que están asociados a una mayor probabilidad de muerte e infarto de miocardio. Sin embargo, esos hallazgos necesitan ser confirmados por evaluación prospectiva antes de su más amplia aceptación por la comunidad intervencionista.
Assuntos
Humanos , Angioplastia Coronária com Balão , Angina Pectoris/terapia , Doença da Artéria Coronariana/terapia , Angioplastia Coronária com Balão/efeitos adversos , Doença Crônica , Terapia Combinada , Ensaios Clínicos Controlados Aleatórios como Assunto , Resultado do TratamentoRESUMO
Introdução: Os resultados de sobrevida em 5 anos do câncer gástrico no Ocidente, em torno de 20%, levaram à adoção de esquemas de tratamento multimodal que pudessem melhorar o resultado oncológico. A toxicidade a eles relacionada impõe pesquisa de fatores prognósticos da neoplasia, que possam individualizar o tratamento. Objetivos: Avaliar a influência de fatores prognósticos clinicopatológicos na sobrevida global e livre de doença de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por câncer gástrico. Métodos: Este é um estudo retrospectivo. Foram coletados os dados em prontuário dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por adenocarcinoma gástrico no Hospital A. C. Camargo no período entre setembro de 1998 e outubro de 2006. Foram descritas variáveis clínicas, laboratoriais, relacionadas ao procedimento cirúrgico e ao exame anatomopatológico. Os resultados foram encaminhados para análise estatística. Resultados: A sobrevida global do grupo estudado foi de 43,4%. Em análise univariada, a albumina sérica maior que 3,5mg/dL e a presença de pelo menos 25 linfonodos dissecados foram fatores de melhor prognóstico em sobrevida global. O tipo de linfadenectomia (D1), a ressecção de órgãos adjacentes, a presença de invasão linfática e perineural e a razão linfonodal elevada foram fatores de pior prognóstico em sobrevida global e intervalo livre de doença. Em análise multivariada, a interação entre o estádio N do TNM e a razão linfonodal foi fator prognóstico independente de sobrevida global e livre de doença. Entre os pacientes tratados com adjuvância, esta interação parece sugerir melhor resultado entre os indivíduos no estádio N1 com razão linfonodal maior que 10%, embora o dado não seja estatisticamente significativo. Conclusão: O estudo de fatores prognósticos levou à identificação de vários elementos que possam ser avaliados após o tratamento cirúrgico e eventualmente auxiliar na identificação de grupos de pacientes que se beneficiariam de tratamento multimodal.
Introduction: The 20% 5-year overall survival for gastric cancer in the Western countries has led to the research of multimodal courses of treatment which could improve the outcome of patients. The toxicity observed demands the identification of prognostic factors, in order to provide an individual, safer treatment. Aim: The aim of this study is to evaluate the influence of these prognostic factors in overall and disease-free survival of patients surgically treated for gastric cancer. Methods: This is a retrospective study. We reviewed the charts of all patients treated between September 1998 and October 2006 at A. C. Camargo Hospital. There were clinical, surgical and pathologic data reported. The results were submitted to statistical analysis. Results: The 5-year overall survival was 43,4%. In univariate analysis, serum albumin >3,5 mg/DL, and the dissection of at least 25 lymph nodes were prognostic factors for overall survival. The lymphadenectomy performed (D1), the resection of adjacent organs, lymphatic and perineural invasion and N-ratio of 10% or more were prognostic factors for overall and disease-free survival. In multivariate analysis, N stage associated with N-ratio was an independent prognostic factor for overall and disease-free survival. Among the group of patients treated with surgery followed by chemoradiation, there seemed to be a benefit in the group N1 with Nratio below 10%, although not statistically significant. Conclusion: The study of prognostic factors has led to the identification of valuable elements that can help define a better prognosis and try to identify a group of patients that will benefit the most from multimodal treatment.