RESUMO
Objective The present paper aims to provide a review on the main complications involving traumatic brain injury (TBI) during pregnancy and on the vegetative state after TBI. Methods A systematic review was performed in concordance with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) criteria checklist. Results Seven studies were included, of which four were case reports, one was a follow-up, one was a comparative study, and one was a literature review. Discussion Presence of neurological deficits such as hemiparesis, neonatal seizures, cerebral palsy, hemorrhage or hydrocephalus was observed in children of mothers who suffered trauma during pregnancy. The prolongation of a pregnancy in these victims, even in brain death, is within the reach of current medicine. Ethical issues must be considered when deciding to prolong a pregnancy of a woman in brain death. Conclusion For the evaluation of pregnant women with TBI, there is a protocol that can be followed in the emergency care service. The cases reported in the literature suggest that there is no clear limit to restrict support to a pregnant patient in a vegetative state. Further studies should be done to elucidate this matter.
Objetivo O presente artigo buscou revisar as principais complicações envolvendo lesão cerebral traumática durante a gravidez e sobre estado vegetativo após esse trauma. Métodos Uma revisão sistemática foi realizada de acordo com o checklist dos critérios Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Metanálises (PRISMA, na sigla em inglês). Resultados Sete estudos foram incluídos, dos quais quatro eram relatos de caso, um era um acompanhamento, um era um estudo comparativo, e um era uma revisão de literatura. Discussão Presença de déficit neurológico como hemiparesias, convulsões neonatais, paralisia cerebral, hemorragia e hidrocefalia foram observadas em crianças cuja mãe sofreu trauma durante a gravidez. O prolongamento da gravidez nessas vítimas, mesmo nos casos de morte cerebral, está ao alcance da medicina atual. Dilemas éticos devem ser considerados na decisão de prolongar a gravidez em mulheres com trauma cerebral. Conclusão Para avaliação de grávidas com trauma cerebral, existe um protocolo que pode ser seguido em serviços de emergência. Os casos relatados na literatura sugerem que não há um limite claro para restringir o suporte a uma paciente grávida em estado vegetativo. Mais estudos devem ser realizados para elucidar a questão.
RESUMO
BACKGROUND: Tracheostomy is a frequent surgical procedure in subjects with chronic disorders of consciousness (DOC). There is no consensus about safety of tracheostomy decannulation in this population.The aim of our study was to estimate if DOC improvement is a predictor for tracheostomy decannulation. Secondary outcomes include mortality rate and discharge destination. METHODS: We conducted an observational, retrospective, case-control study at a weaning and rehabilitation center (WRC). We included tracheostomized subjects with DOC admitted between August 2015 and December 2017. We matched groups based on the consciousness level at admission assessed withthe coma recovery scale revised (CRS-R). Subjects who were later decannulated formed the cases, while those that remained tracheostomized at the end of follow-up formed the controls. Improvement of DOC was defined as a progress in the categories of the CRS-R. RESULTS: 22 subjects were included in each group. No significant differences were found in clinical and demographic variables, except that controls had longer neurologic injury evolution (65.5 vs 51 days, P = .047), more tracheostomy days at admission to ourinstitution (53 vs 33.5, P = .02), and higher prevalence of neurological comorbidities (12 vs 4, P = .03). Subjects who improved their DOC had more chances of being decannulated (OR 11.28, 95% CI 1.96-123.08). Tracheostomy decannulation could not be achieved in most subjects who did not improve from vegetative state (VS) (OR 0.13, 95% CI 0.02-0.60). 8 subjects, however, could be decannulated in VS, with only one decannulation failure and no deaths. Mortality was higher in controls (0 vs 6, P = .02), especially among VS (0 vs 5, P = .049). No significant differences were found in discharge destination between groups. CONCLUSIONS: Subjects who improve their DOC are more likely to achieve tracheostomy decannulation. Some subjects in VS were decannulated, with lower mortality than those who remained tracheostomized.
Assuntos
Estado de Consciência , Traqueostomia , Estudos de Casos e Controles , Remoção de Dispositivo , Humanos , Estudos RetrospectivosRESUMO
para llevar a cabo esta investigación, se revisó la literatura sobre el caso de Terri Schiavo, paciente que se encontraba en estado vegetativo persistente y quien falleció luego de dos semanas, después de que se le suspendiera su alimentación e hidratación; se validó su diagnóstico y se indagó si fue una paciente terminal, así como también se verificó la evidencia disponible, en relación con la hidratación y nutrición artificial en este tipo de pacientes, para determinar la concordancia de estas medidas. Esta información fue analizada desde la perspectiva nutricional y bioética; en la búsqueda bibliográfica se consultaron las bases de datos Scopus, Scielo y PubMed, con los criterios de búsqueda nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales y de pronóstico incierto. Estos hallazgos fueron analizados con el modelo de proporcionalidad terapéutica de Calipari. Por lo anterior, se determinó que la nutrición e hidratación artificial configuraban tratamientos de carácter obligatorio u optativo para Terri. Sin embargo, pese a que no existe información concluyente sobre la nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales, ni de pronóstico incierto, se recomienda la evaluación caso a caso de parte del equipo médico, para determinar la proporcionalidad de estos procedimientos en conjunto con el paciente y su familia. Cabe resaltar que son necesarios más estudios para proporcionar mejor evidencia que permita contar con elementos objetivos para una mejor toma de decisiones.
to carry out this research, the literature was reviewed on the case of Terri Schiavo, a patient who was in a persistent vegetative state and who died after two weeks, after her nutrition and hydration were suspended; her diagnosis was validated, and it was investigated whether she was a terminal patient, as well as the available evidence, was verified, in relation to artificial hydration and nutrition in this type of patients to determine the concordance of these measures. This information was analyzed from the nutritional and bioethical perspective; in the bibliographic search, the Scopus, Scielo, and PubMed databases were consulted with the search criteria nutrition and artificial hydration in terminal patients and patients with uncertain prognosis; these findings were analyzed with Calipari's therapeutic proportionality model. Therefore, it was determined that artificial nutrition and hydration are mandatory or optional treatments for Terri. However, there is no conclusive information on artificial nutrition and hydration in terminally ill patients, nor is the prognosis uncertain, and a case-by-case evaluation by the medical team is recommended to determine the proportionality of artificial nutrition and hydration, together with the patient and family. It should be emphasized that more studies are needed to provide better evidence to provide objective elements for better decision-making.
Para realizar esta pesquisa, foi revisada a literatura sobre o caso de Terri Schiavo, paciente que se encontrava em estado vegetativo persistente e que faleceu após duas semanas depois de sua alimentação e hidratação terem sido suspensas. Foi avaliado seu diagnóstico e questionado se foi uma paciente terminal, bem como verificada a evidência disponível quanto à hidratação e à nutrição artificiais nesse tipo de pacientes para determinar a concordância dessas medidas. Essa informação foi analisada sob a perspectiva nutricional e bioética; na busca bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Scopus, SciELO e PubMed, com os critérios de busca "nutrição e hidratação artificiais em pacientes terminais e de prognóstico incerto". Esses achados foram analisados com o modelo de proporcionalidade terapêutica de Calipari. Assim, foi determinado que a nutrição e a hidratação artificiais configuram tratamentos de caráter obrigatório ou opcional para Terri. Contudo, não existe informação conclusiva sobre a nutrição e a hidratação artificiais em pacientes terminais, nem em pacientes com prognóstico incerto. É recomendada a avaliação por parte da equipe médica caso a caso para determinar a adequação da nutrição e da hidratação artificiais em conjunto com o paciente e sua família. Cabe ressaltar que mais estudos são necessários para proporcionar melhor evidência que permita contar com elementos objetivos para uma melhor tomada de decisões.
RESUMO
Only a fraction of patients in coma secondary to a primary acute brain injury develop a vegetative state (VS). At least 20% of patients show late transitions to a minimally conscious states (MCS). They are particularly common in young adults with traumatic brain injury. The main problems faced by clinicians are the diagnostic accuracy of VS and MCS as well as the usefulness of sophisticated paraclinical investigations. Specific therapies are of limited effectiveness. This population is vulnerable to misdiagnosis and limited access to medical care and rehabilitation, thus generating ethical problems.
Assuntos
Humanos , Lesões Encefálicas/complicações , Coma/etiologia , Estado Vegetativo Persistente/etiologia , Cuidados Paliativos , Prognóstico , Fatores de Tempo , Coma/diagnóstico , Coma/terapia , Estado Vegetativo Persistente/diagnóstico , Estado Vegetativo Persistente/terapia , Recuperação de Função Fisiológica , Diagnóstico DiferencialRESUMO
As discussões a respeito das condutas de limitação de esforço terapêutico (LET) são frequentes nas unidades de terapia intensiva e na especialidade médica oncológica e são também importantes em contextos hospitalares de internação de longa permanência para vítimas de grandes traumas e agravos que necessitam de cuidados prolongados à saúde e de reinserção social. Na prática clínica, a tomada de decisão para LET é complexa e deve envolver o indivíduo, a família e a equipe multiprofissional. O objetivo deste artigo é discorrer a respeito da LET como um abrangente processo de "adequação de medidas" por agregação consensual de fatores centrado na pessoa, pautado por intensificação dos cuidados paliativos...
Las discusiones acerca de las conductas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) son comunes en las unidades de cuidados intensivos y oncología y también son importantes en hospitales de larga estancia para las personas víctimas de traumatismos graves y lesiones que requieren atención de salud a largo plazo y la reintegración social. En la práctica clínica, la toma de decisiones para la LET es compleja y debe abordar al individuo, la familia y el equipo multiprofesional. El propósito de este artículo es discutir sobre LET como un proceso integral de "adecuación de medidas" mediante la agregación consensual de factores centrados en la persona, marcado por la intensificación de los cuidados paliativos...
Discussions about the limitation of therapeutic effort are common in intensive care units and oncology and are also important in long stay hospitals for victims of major trauma and injuries that require long-term health care and social reintegration. In clinical practice, the decision making for limitation of therapeutic effort is complex and multifactorial and should involve the individual, the family and the multidisciplinary team. The purpose of this article is to discuss about limitation of therapeutic effort as a comprehensive process of "adjustment of measures" for consensual aggregation of person-centered factors, marked by intensification of palliative care...
Assuntos
Humanos , Masculino , Feminino , Cuidados Críticos , Pessoas com Deficiência , Unidades de Terapia Intensiva , Estado Vegetativo Persistente , Cuidados Intermitentes , Direito a Morrer , Lesão Encefálica Crônica , Tempo de Internação , Ajustamento SocialRESUMO
El estado vegetativo persistente es una condición clínica caracterizada por la ausencia completa de conciencia sobre uno mismo y el entorno, unido a ciclos de sueño-vigilia, con preservación total o parcial de las funciones hipotalámicas y autonómicas del tallo encefálico. En el presente artículo, el autor discute aspectos puntuales sobre la entidad clínica, basado en su experiencia y en la revisión de la bibliografía sobre el tema; igualmente se exponen elementos clínicos y epidemiológicos de la afección, se propone una clasificación causal, y se enuncian los criterios de la Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State para realizar el diagnóstico, así como los exámenes complementarios, que se dividen en estudios imagenológicos y electrofisiológicos. De los hallazgos anatomopatológicos se resaltan 3 patrones fundamentales: lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral, daños difusos de las conexiones intra- y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, y necrosis del tálamo; mientras que del tratamiento se proponen 2 pilares básicos: tratar la enfermedad de base y ofrecer cuidados generales. Entre los fármacos -- clasificados en 2 categorías: depresores y estimulantes del sistema nervioso -- se destaca el zolpidem, que ha mostrado los mejores resultados. Finalmente, se plantea que en Cuba se defiende que estos pacientes pueden ser asistidos en la atención primaria de salud.
The persistent vegetative state is a clinical condition characterized by the complete absence of consciousness of oneself and the environment, linked with sleep-wake cycles, with total or partial preservation of hypothalamic and autonomic functions of the brainstem. In this article the author discusses specific aspects related to the clinical entity, based on his experience and literature survey on the subject. Also, clinical and epidemiological elements of the condition are stated, a causal classification is proposed, and the criteria of the Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State for diagnosis are set, as well as complementary tests, which are divided in imaging and electrophysiological studies. Of the pathological findings three fundamental patterns are stressed: diffuse bilateral lesions of the cerebral cortex, diffuse damages of white matter intracortical and subcortical connections of the cerebral hemispheres, and necrosis of the thalamus, whereas two basic treatment mainstays are proposed: to treat underlying condition and provide general care. Among the drugs --classified in 2 categories: depressants and stimulants of the nervous system-- zolpidem is highlighted, which has shown the best results. Finally, it is stated that in Cuba it is argued that these patients can be treated at the primary health care.
RESUMO
El espacio de reflexión y debate que ofrece la Bioética debe ser aprovechado, fundamentalmente, en temas tan escabrosos como comprometedores con la existencialidad del hombre. Con el avance impetuoso de la ciencia y la tecnología, los límites entre la vida y la muerte se han dilatado, el contexto del espacio y el tiempo en que se desarrolla la muerte humana ha cambiado. Y no es que no se muera o que se muera mucho menos que en tiempos remotos, sino que los dilemas que se configuran alrededor de la muerte son otros. El poder resolutivo de las ciencias biomédicas hace que cada día nos encontremos ante eventos nunca antes pensados por el hombre por los que surgen estados ontológicos generan dudas sobre referentes éticos solidificados por el hombre. ¿Qué entender por persona? ¿Qué es la muerte? ¿Cómo asumirla? Todas son preguntas que marcan el hilo conductor de la reflexión para responder ante los conflictos de la existencialidad humana en los límites ahora movedizos de la vida.
The opportunity of reflection and debate that offers Bioethics must be well-planned, essentially in crude issues as compromising with the existence of the man. With the impetuous advance of science and the technology the limits between the life and the death have dilated, the context space time in which the human death is developed has changed, is not that it does not die or that dies much less that in remote times, but the dilemmas that are formed around the death are others. The decisive power of biomedical sciences causes that every day we are before events never thought before by the man, arise ontological states that put in crisis and doubt ethical episteme solidified by the man.
E necessário explorar o espaço de reflexão e debate que oferece a bioética, sobretudo em áreas tão delicadas, relacionadas com a existência humana. Com o rápido avanço da ciência e da tecnologia, têm-se ampliados os limites entre a vida e a morte, mudou o contexto espaço-tempo em que se desenvolve a morte humana. Não é que ninguém morra nem menos pessoas morram hoje do que outros tempos, mas são diferentes os dilemas em torno da morte. O poder de resolução das ciências biomédicas permite que ocorram eventos diários jamais concebidos pelo homem; surgem estados ontológicos que põem em crise e questionam alguns epistemes éticos petrificados pelo homem.
Assuntos
Humanos , Bioética , Estado Vegetativo Persistente , Morte , Síndrome do EncarceramentoRESUMO
CONTEXT AND OBJECTIVE: Pressure ulcers are lesions caused by inadequate blood flow and tissue malnourishment secondary to prolonged pressure on skin, soft connective tissues, muscle and/or bones. The authors report two distinct clinical situations of severely compromised neurological patients who shared several predisposing factors for pressure ulcers, but with opposite outcomes regarding the development of pressure ulcers. CASE REPORTS: The first case was a young patient in a persistent vegetative state who developed pressure ulcers that resulted in secondary sepsis and death. The second case was a patient with a diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis who, in spite of being bedridden for several months with severe immobility, never developed pressure ulcers. These intriguing contrary clinical situations had already been defined by Charcot in the nineteenth century, with his creation of the expression "decubitus ominosus". He indicated that patients with amyotrophic lateral sclerosis usually did not develop this form of complication, as was illustrated by the cases presented here.
CONTEXTO E OBJETIVO: Escaras de decúbito (ED) são lesões decorrentes de fluxo sangüíneo inadequado, com desnutrição tecidual secundária à pressão prolongada da pele, tecido conjuntivo, músculos e/ou ossos. Os autores relatam dois casos de pacientes com grave comprometimento neurológico e com vários fatores predisponentes para o desenvolvimento de escaras de decúbito, porém com conseqüências opostas. RELATO DE CASOS: O primeiro caso, um jovem paciente em estado vegetativo persistente, desenvolveu extensas ED evoluindo para sepse e óbito. O segundo caso, o paciente com esclerose lateral amiotrófica (ELA), ficou longo período restrito ao leito com imobilidade acentuada, mas sem o aparecimento de ED. Estas duas situações clínicas já foram bem definidas por Charcot no século XIX, quando este criou o termo "decubitus ominosus" que se aplica ao primeiro caso, e quando definiu que pacientes com ELA raramente desenvolvem ED, fato observado no segundo caso.