RESUMO

Esta es una revisión sobre el papel de los péptidos natriuréticos y los intentos de utilizarlos como diana terapéutica a medida que se iba comprendiendo mejor su papel en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida. Se hace un recuento de su participación en sucesivos estudios fallidos y se explican los motivos de sus fracasos, hasta lograr el éxito deseado con la combinación del sacubitrilo/valsartan, lo que produjo un cambio de paradigma en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

This review is conducted on the role of natriuretic peptides and the attempts to use them as a treatment as their role in the pathophysiology of heart failure with depressed systolic function was better understood. A recount of their participation in successive failed studies is provided, explaining the reasons for their failures, until achieving the desired success with the combination of sacubitril/valsartan. This produced a paradigm shift in the management of heart failure.

RESUMO

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico prevalente a nivel mundial, que se beneficia del abordaje multidisciplinario, pero su seguimiento ambulatorio sigue siendo un reto. La utilidad diagnóstica y pronóstica del NT-proBNP está apoyada en la evidencia actual; pero su uso en el seguimiento aún no ha sido definido. En el presente estudio se busca determinar si la variación en el tiempo del valor de NT-proBNP se relacionó con modificación en el tratamiento farmacológico de pacientes ambulatorios con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI ≤ 40%) de una unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca (UMIC). Metodología: Estudio cohorte retrospectivo, de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión: 2 o más cuantificaciones de NT-proBNP en 12 meses y un seguimiento mínimo de 2 años entre los años 2013 y 2017. Resultados: De un total de 566 sujetos integrantes de cohorte activa de UMIC se incluyeron 107 que cumplieron criterios de inclusión; la mayoría hombres (58%), edad mediana de 63 años (Q1;Q3: 55,9;71,2 años), la principal comorbilidad fue hipertensión arterial (71%). En 56% de la población la etiología de IC fue no isquémica y el 50% tenía una clase funcional - NYHA I. La mediana de NT-proBNP basal fue de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564 pg/ml), con FEVI basal mediana de 30% (Q1;Q3: 27%;40%). En 55% de los pacientes la variación del valor de NT-proBNP durante el seguimiento se relacionó con modificaciones en el tratamiento farmacológico. Conclusiones: En la mitad de la población de nuestra cohorte se evidenció que los valores de NT-proBNP se relacionaron con cambios en el tratamiento farmacológico, independientemente de la situación clínica.

Introduction: Heart failure (HF) is a prevalent clinical syndrome worldwide, which benefits from a multidisciplinary approach, but its outpatient follow-up remains a challenge. The diagnostic and prognostic utility of NT-proBNP is supported by current evidence, but its use in monitoring has not yet been defined. The present study sought to determine whether the variation over time in the value of NT-proBNP was related to changes in the pharmacological treatment of outpatients with HF and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF ≤ 40%) in a multidisciplinary heart failure unit. (MHFU). Methodology: Retrospective cohort study of patients, who met the inclusion criteria: 2 or more quantifications of NT-proBNP in 12 months and a minimum follow-up of 2 years between 2013 and 2017. Results: Of 566 members of the MHFU active cohort, 107 met the inclusion criteria; most men (58%), median age 63 years (Q1;Q3: 55.9;71.2), the main comorbidity was arterial hypertension (71%). The etiology of HF was non-ischemic in 56% of the population, and 50% had a functional class - NYHA I. Median baseline NT-proBNP was 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), with median baseline LVEF of 30% (Q1;Q3: 27;40). In 55% of the patients, the variation in the NT-proBNP value during follow-up was related to changes in pharmacological treatment. Conclusions: In half of the population of our cohort, it was shown that NT-proBNP values were related to changes in pharmacological treatment, regardless of the clinical situation.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica prevalente em todo o mundo, que se beneficia de uma abordagem multidisciplinar, mas seu acompanhamento ambulatorial continua sendo um desafio. A utilidade diagnóstica e prognóstica do NT-proBNP é suportada pelas evidências atuais, mas seu uso no monitoramento ainda não foi definido. O presente estudo procurou determinar se a variação ao longo do tempo no valor do NT-proBNP estava relacionada a mudanças no tratamento farmacológico de pacientes ambulatoriais com IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE ≤ 40%) reduzida em uma unidade multidisciplinar de insuficiência cardíaca. (UMIC). Metodologia: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes que preencheram os critérios de inclusão: 2 ou mais quantificações de NT-proBNP em 12 meses e seguimento mínimo de 2 anos entre 2013 e 2017. Resultados: Dos 566 membros da coorte ativa do UMIC, 107 preencheram os critérios de inclusão; maioria dos homens (58%), idade mediana 63 anos (Q1;Q3: 55,9;71,2), a principal comorbidade foi hipertensão arterial (71%). A etiologia da IC foi não-isquêmica em 56% da população, e 50% tinham classe funcional - NYHA I. A mediana basal do NT-proBNP foi de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), com mediana basal FEVE de 30% (Q1;Q3: 27;40). Em 55% dos pacientes, a variação do valor de NT-proBNP durante o seguimento esteve relacionada a mudanças no tratamento farmacológico. Conclusões: Em metade da população do nosso coorte, foi demonstrado que os valores de NT-proBNP estavam relacionados a mudanças no tratamento farmacológico, independentemente da situação clínica.

RESUMO

BACKGROUND: The MAGGIC risk score has been validated to predict mortality in patients with heart failure (HF). OBJECTIVES: To assess the score ability to predict hospitalization and death and to compare with natriuretic peptides. METHODS: Ninety-three consecutive patients (mean age 62±10 years) with chronic HF and left ventricular ejection fraction (EF) <50% were studied. The MAGGIC score was applied at baseline and the patients were followed for 219±86 days. MAGGIC score was compared with NT-proBNP in the prediction of events. The primary end point was the time to the first event, which was defined as cardiovascular death or hospitalization for HF. RESULTS: There were 23 (24.7%) events (3 deaths and 20 hospitalizations). The median score in patients with and without events was, respectively, 20 [interquartile range 14.2-22] vs. 15.5 [11/21], p=0.16. A ROC curve was performed and a cutoff point of 12 points showed a sensitivity of 87% and specificity of 37% with an area under the curve of 0.59 (95% CI 0.48-0.69) which was lower than that of NT-proBNP (AUC 0.67; 95% CI 0.56-0.76). The mean event-free survival time for patients above and below this cutpoint was 248.8±13 vs. 290±13.7 days (log rank test with p=0.044). Using the COX proportional hazard model, age (p=0.004), NT-proBNP >1000 pg/mL (p=0.014) and the MAGGIC score (p=0.025) were independently associated with the primary outcome. CONCLUSION: The MAGGIC risk score was an independent predictor of events, including heart failure hospitalization. The addition of biomarkers improved the accuracy of the score.

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Resumo Com o aumento da expectativa de vida da população e a maior frequência de fatores de risco como obesidade, hipertensão arterial e diabetes, espera-se um aumento na prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Entretanto, no momento, o diagnóstico e o tratamento de pacientes com ICFEp permanecem desafiadores. O diagnóstico sindrômico de ICFEp inclui diversas etiologias e doenças com tratamentos específicos, mas que apresentam pontos em comum em relação à apresentação clínica e à avaliação laboratorial no que diz respeito aos biomarcadores como BNP e NT-ProBNP, à avaliação ecocardiográfica do remodelamento cardíaco e às pressões de enchimento diastólico ventricular esquerdo. Extensos ensaios clínicos randomizados envolvendo a terapia nesta síndrome falharam na demonstração de benefícios para o paciente, fazendo-se necessária uma reflexão acerca do diagnóstico, dos mecanismos de morbidade, da taxa de mortalidade e da reversibilidade. Na revisão, serão abordados os conceitos atuais, as controvérsias e, especialmente, os desafios no diagnóstico da ICFEp através de uma análise crítica do escore da European Heart Failure Association.

Abstract With the increase in the population's life expectancy and the higher frequency of risk factors such as obesity, hypertension and diabetes, an increase in the prevalence of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is expected. However, to date, the diagnosis and treatment of patients with HFpEF remain challenging. The syndromic diagnosis of HFpEF includes several etiologies and diseases with specific treatments but has points in common regarding the clinical presentation, laboratory evaluation related to biomarkers, such as BNP and NT-ProBNP, and echocardiographic evaluation of cardiac remodeling and left ventricular diastolic filling pressures. Extensive randomized clinical trials involving the treatment of this condition have failed to demonstrate benefits to the patient, making it necessary to reflect on the diagnosis, mechanisms of morbidity, mortality and reversibility in this syndrome. In this review, the current concepts, controversies and challenges, especially regarding diagnosis, will be addressed, critically analyzing the European Heart Failure Association score for the diagnosis of HFpEF.

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La insuficiencia cardíaca constituye la fase final de la mayoría de las patologías cardiovasculares. Si bien el interrogatorio, el conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente, sumados al examen físico detallado, contribuyen en sobremanera al diagnóstico; muchas veces el diagnóstico diferencial del síndrome de insuficiencia cardíaca no nos permite diferenciar entre los cuadros compensados de aquellos portadores de insuficiencia cardíaca en las primeras fases de la descompensación o nos llevan a la duda entre diagnósticos diferenciales. La falta de disponibilidad de camas de hospitalización, problemas de cobertura médica o incluso problemas sociales o psicológicos, obligan muchas veces a la determinación de altas precoces con el riesgo presente de descompensaciones e internaciones reiteradas. Evitar descompensaciones frecuentes es el trabajo silencioso que debe realizar el médico para tratar de detectar precozmente con la finalidad de enlentecer o detener el progreso de la enfermedad cardiovascular, evitando estudios e internaciones costosas. Entre el armamento necesario para cumplir con esta finalidad se encuentra el dosaje de péptidos natriuréticos. La presente revisión trata de resumir los datos disponibles que valoran el control de los niveles de péptidos natriuréticos en nuestra asistencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Heart failure constitutes the final stage of most cardiovascular diseases. Although the questioning, the knowledge of the patient s personal and family history, added to the detailed physical examination, greatly contribute to the diagnosis; Many times the differential diagnosis of heart failure syndrome does not allow us to differentiate between the compensated conditions of those with heart failure in the early stages of decompensation or leads us to doubt between differential diagnoses. The lack of availability of hospital beds, problems of medical coverage or even social or psychological problems, often force the determination of early discharges with the present risk of decompensation and repeated hospitalizations. Avoiding frequent decompensations is the silent work that the physician must do to try to detect it early in order to slow down or stop the progress of cardiovascular disease, avoiding expensive studies and hospitalizations. Among the weapons necessary to fulfill this purpose is the dosage of natriuretic peptides. This review attempts to summarize the available data that assess the control of natriuretic peptide levels in our care of patients with heart failure.

A insuficiência cardíaca constitui o estágio final da maioria das doenças cardiovasculares. Apesar do questionamento, o conhecimento da história pessoal e familiar do paciente, somado ao exame físico detalhado, contribuem muito para o diagnóstico; Muitas vezes, o diagnóstico diferencial da síndrome da insuficiência cardíaca não nos permite diferenciar as condições compensadas dos portadores de insuficiência cardíaca nos estágios iniciais de descompensação ou nos leva à dúvida entre os diagnósticos diferenciais. A falta de disponibilidade de leitos hospitalares, problemas de cobertura médica ou mesmo problemas sociais ou psicológicos, muitas vezes obrigam à determinação de altas precoces com o risco atual de descompensação e hospitalizações repetidas. Evitar descompensações frequentes é o trabalho silencioso que o médico deve fazer para tentar detectá-la precocemente, a fim de retardar ou interromper o progresso das doenças cardiovasculares, evitando estudos e internações dispendiosas. Entre as armas necessárias para cumprir esse propósito está a dosagem de peptídeos natriuréticos. Esta revisão tenta resumir os dados disponíveis que avaliam o controle dos níveis de peptídeo natriurético em nosso tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca.

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Resumen Introducción: Las concentraciones de los péptidos natriuréticos en el plasma se han propuesto como un método de tamización para disfunción ventricular temprana. Objetivo: Comparar las características operativas del péptido natriurético tipo B (BNP) y de la fracción N-terminal (NT-proBNP) en población con factores de riesgo. Método: Metaanálisis de pruebas diagnósticas. Resultados: Se aplicó una estrategia de búsqueda mediante la cual se encontraron 86 referencias, de las cuales se seleccionaron 12 por criterios de inclusión. En 8 de estos estudios se evaluó el desempeño del BNP, en 3 el NT-proBNP y en uno ambas pruebas. Los puntos de corte para el BNP oscilaron entre 8 y 169,5 pg/ml, con una sensibilidad agrupada de 82,1% (IC 95%, 76,7-86,4%), una especificidad agrupada de 69% (IC 95%, 61,5-75,6%), un LR+ 2,65 (IC 95%, 2,17-3,23) y un LR( 0,26 (IC 95%, 0,21-0,32). Cuando solo se analizaron los datos para puntos de corte por debajo de 50 pg/ml la sensibilidad agrupada mejoró a 89,2% (IC 95%, 82,6-94%) y el LR( fue 0,23 (IC 95%, 0,14-0,40). Solo se analizaron 3 estudios sobre NT-proBNP, con puntos de corte entre 125 y 902 pg/ml, con sensibilidad agrupada del 97,2% (IC 95%, 90,2-99,7%), especificidad agrupada del 76,9% (IC 95%, 74,5-79,1%), LR+ 3,39 (IC 95%, 1,67-6,85) y LR( 0,07 (IC 95%, 0,02-0,23). Conclusión: El BNP y el NT-proBNP pueden ser útiles para descartar disfunción ventricular izquierda asintomática en pacientes en riesgo.

Abstract Introduction: The concentration of natriuretic peptides in plasma has been proposed as a screening method for early ventricular dysfunction. Objective: To compare the operative characteristics of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) fraction in a population with risk factors. Method: A meta-analysis of diagnostic tests. Results: A search strategy was applied that found 86 references, of which 12 were selected according to the inclusion criteria. The role of BNP was evaluated in 8 of these studies, that of NT-proBNP in 3, and both tests in one of them. The cut-off points for BNP varied between 8 and 169.5 pg/mL, with a grouped sensitivity of 82.1% (95% CI; 76.7-86.4%), a grouped specificity of 69% (95%CI; 61.5-75.6%), a positive likelihood ratio (LR+) of 2.65 (95% CI; 2.17-3.23) and a negative likelihood ratio (LR() of 0.26 (95% CI; 0.21-0.32). When the data were only analysed for cut-off points below 50 pg/mL, the grouped sensitivity improved to 89.2% (95% CI; 82.6-94%), and the LR( was 0.23 (95% CI; 0.14-0.40). Only 3 studies on NT-proBNP were analysed, with cut-off points between 125 and 902 pg/mL, a grouped specificity of 97.2% (95% CI; 90.2-99.7%), a grouped sensitivity of 76.9% (95% CI; 74.5-79.1%), LR+ 3.39 (95% CI; 1.67-6.85), and LR( 0.07 (95% CI; 0.02-0.23). Conclusion: BNP and NT-proBNP can be useful in ruling out asymptomatic left ventricular dysfunction in patients at risk.

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Abstract We investigated the effects of glutamine supplementation on the secretory apparatus of natriuretic peptides in atrial cardiomyocytes of aged rats undergoing resistance training. Two groups of resistance-trained rats were studied: resistance trained, and resistance trained and supplemented with glutamine group. Both groups of rats were trained to climb a 1.1 m vertical ladder with weights tied to their tail. The cardiomyocytes from resistance trained and supplemented rats showed increased density and sectional area of natriuretic peptides granules, higher relative volumes of the mitochondria, endoplasmic reticulum, Golgi complex and nuclear euchromatin, and nuclear pore density compared with resistance trained rats. In conclusion, glutamine supplementation caused hypertrophy of the secretory apparatus in the cardiomyocytes of aged rats undergoing resistance training.

Resumo Foi investigado o efeito da suplementação de glutamina no aparelho secretor de peptídeos natriuréticos dos cardiomiócitos do átrio de ratos idosos submetidos a treinamento de resistencia. Foram estudados dois grupos: grupo de treinamento de resistência e grupo de treinamento de resistência suplementado com glutamina. Os ratos de ambos os grupos escalaram uma escada vertical de 1,1 m com pesos progressivamente maiores atrelados à cauda. Os resultados mostraram que os cardiomiócitos de ratos do grupo treinado e suplementado apresentaram maior densidade e maior área de seção de grânulos de peptideos natriuréticos, maiores volumes relativos de mitocôndrias, retículo endoplasmático, complexo de Golgi e eucromatina nuclear e maior densidade de poros nucleares em comparação com ratos do grupo de treinamento de resistência. Em conclusão, a suplementação com glutamina causou hipertrofia do aparelho secretor dos cardiomiócitos de ratos idosos submetidos ao treinamento de resistência.

Resumen Se investigó la influência de la suplementación de glutamina en el aparato secretor de péptidos natriuréticos de cardiomiocitos auriculares de ratones viejos sometidos a entrenamiento de resistencia. Se formaron dos grupos: grupo de entrenamiento de resistencia y grupo de entrenamiento de resistencia suplementado con glutamina. Los ratones escalaron una escalera vertical de 1,1 m con pesos atados a la cola. Los resultados mostraron que los cardiomiocitos de ratones del grupo de entrenamiento de resistência suplementado presentaron mayor densidad y área de sección de gránulos de péptidos natriuréticos, mayores volúmenes relativos de mitocondrias y de eucromatina nuclear y mayor densidad de poros nucleares en comparación con los ratones del grupo de entrenamiento de resistencia. En conclusión, la suplementación de glutamina causó hipertrofia del aparato secretor en los cardiomiocitos de ratones viejos sometidos al entrenamiento de resistencia.

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RESUMO A sepse persiste como importante sobrecarga à saúde pública nos Estados Unidos e em todo o mundo. Com o crescente uso de tecnologias laboratoriais, tem se renovado o interesse na utilização de biomarcadores na sepse, para auxiliar em um processo mais preciso e direcionado para tomadas de decisão. Os peptídeos natriuréticos vem sendo cada vez mais reconhecidos por seu papel que vai além da insuficiência cardíaca. Estes peptídeos estão comumente elevados em pacientes críticos que apresentam condições de disfunção cardiopulmonar e podem ter papel na identificação de pacientes com sepse e choque séptico. São poucos os dados disponíveis em relação ao papel destes biomarcadores no diagnóstico, no controle, nos desfechos e no prognóstico de pacientes sépticos. Esta revisão procura descrever o papel dos peptídeos natriuréticos na ressuscitação volêmica, no diagnóstico de disfunção ventricular, nos desfechos e no prognóstico de pacientes com sepse. Tem sido observado que o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) se associam com disfunção ventricular sistólica e diastólica, tanto esquerda quanto direita, em pacientes com cardiomiopatia séptica. O BNP e o NT-proBNP podem predizer a responsividade a volume, e as tendências de medidas seriadas destes peptídeos podem ser importantes na ressuscitação volêmica. A despeito da sugestão de correlação com mortalidade, o papel do BNP nos desfechos de mortalidade e prognóstico, durante a sepse, ainda necessita melhor avaliação.

ABSTRACT Sepsis continues to be a leading public health burden in the United States and worldwide. With the increasing use of advanced laboratory technology, there is a renewed interest in the use of biomarkers in sepsis to aid in more precise and targeted decision-making. Natriuretic peptides have been increasingly recognized to play a role outside of heart failure. They are commonly elevated among critically ill patients in the setting of cardiopulmonary dysfunction and may play a role in identifying patients with sepsis and septic shock. There are limited data on the role of these biomarkers in the diagnosis, management, outcomes and prognosis of septic patients. This review seeks to describe the role of natriuretic peptides in fluid resuscitation, diagnosis of ventricular dysfunction and outcomes and the prognosis of patients with sepsis. B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) have been noted to be associated with left ventricular systolic and diastolic and right ventricular dysfunction in patients with septic cardiomyopathy. BNP/NT-proBNP may predict fluid responsiveness, and trends of these peptides may play a role in fluid resuscitation. Despite suggestions of a correlation with mortality, the role of BNP in mortality outcomes and prognosis during sepsis needs further evaluation.

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Introdução. A obesidade, um importante fator de risco para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC), é um fator prognóstico protetor. Esse possível paradoxo pode explicar-se pelo papel protetor do tecido adiposo marrom (BAT), das adipocinas anti-inflamatórias e pela conexão do tecido adiposo ao coração mediada pelos peptídeos natriuréticos (NPs). Material e métodos. As evidências sobre os três mecanismos citados são discutidas. Resultados. Em animais e em humanos, tanto obesos como em portadores de IC, há aumento do BAT mas, é menos ativo, com menor expressão de proteína desacopladora tipo 1 (UCP1), limitando seu potencial protetor. A atividade anti-inflamatória de algumas adipocinas está associada à promoção da regeneração do miocárdio, formação de novos vasos sanguíneos, redução da pós-carga, melhora dos processos metabólicos em cardiomiócitos. Recentemente demonstrou-se que NPs, além de seu papel na homeostase circulatória, têm um papel na regulação do consumo energético e na regulação do tecido adiposo, interferindo na liberação de adipocinas. Sabe-se que os NPs estão diminuídos nos obesos, por haver maior clearence ou menor secreção. Conclusão. O papel das adipocinas anti-inflamatórias e a conexão do tecido adiposo ao coração mediada pelos NPs são mecanismos promissores para explicar o paradoxo da obesidade na IC. Localizamos somente dois estudos sobre o papel anti-inflamatório das adipocinas, com evidências diretas. Apesar da existência de inúmeros estudos sobre os NPs, as evidências são menos consistentes. Trata-se de uma área que merece ser acompanhada na tentativa de compreender o paradoxo da obesidade na IC, o que poderia permitir uma melhor abordagem ao paciente acometido por essa síndrome.

Introduction. Obesity, an important risk factor for the development of heart failure (HF), is a protective prognostic factor. This paradox can be explained by the protective role of brown adipose tissue (BAT), anti-inflammatory adipokines and the crosstalk between adipose tissue and heart mediated by natriuretic peptides (NPs). Material and methods. Evidence for these three mechanisms is discussed. Results. In animals and humans models, in both, obese and patients with HF, there is an increase in BAT, but it is less active, with lower expression of uncoupling protein type 1 (UCP1), limiting its protective potential. The antiinflammatory effect of some adipokines is associated with myocardial regeneration, production of new blood vessels, reduction of afterload and potentiation of metabolic processes in cardiomyocytes. It has been shown that NPs, in addition to their role in circulatory homeostasis, play a role in the energy tightening and regulation of adipose tissue, interfering with the release of adipokines. It is known that NPs are decreased in obese, due to a greater clearance or lower secretion. Conclusion. The role of anti-inflammatory adipokines and the crosstalk between adipose tissue and heart mediated by NPs are promising mechanisms to explain the paradox of obesity in HF. We found only two studies on the antiinflammatory role of adipokines, with direct evidence. Despite the existence of numerous studies on NPs, the evidence is less consistent. This area deserves to be followed in an attempt to understand the paradox of obesity in HF, which could allow a better care to the patient affected.

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Introducción. La obesidad, un factor de riesgo importante para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca (IC), es un factor pronóstico protector. Esta paradoja puede explicarse por el papel protector del tejido adiposo marrón (BAT), las adipocinas antiinflamatorias y la interferencia entre el tejido adiposo y el corazón mediado por péptidos natriuréticos (NP). Material y métodos. Se discuten las evidencias de estos tres mecanismos. Resultados. En los modelos de animales y humanos, tanto en pacientes obesos como en pacientes con IC, hay un aumento en las BAT; pero es menos activo, con una menor expresión de proteína desacopladora del tipo 1 (UCP1), limitando su potencial protector. El efecto antiinflamatorio de algunas adipocinas está asociado con la regeneración del miocardio, la producción de nuevos vasos sanguíneos, la reducción de la poscarga y la mejora de los procesos metabólicos en los cardiomiocitos. Recientemente, se ha demostrado que las NP, además de su papel en la homeostasis circulatoria, desempeñan un papel en la regulación del consumo energético y del tejido adiposo, interfiriendo con la liberación de adipocinas. Se sabe que las NP disminuyen en la obesidad, debido a una mayor depuración o una menor secreción. Conclusión. El papel de las adipocinas antiinflamatorias y la conexión entre el tejido adiposo y el corazón mediado por NP son mecanismos prometedores para explicar la paradoja de la obesidad en la IC. Encontramos solo dos estudios sobre el papel antiinflamatorio de las adipocinas, con evidencia directa. A pesar de la existencia de numerosos estudios sobre NP, la evidencia es menos consistente. Esta área merece ser seguida en un intento por comprender la paradoja de la obesidad en la IC, que podría permitir una mejor atención al paciente afectado.

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Abstract In 2016, the European Society of Cardiology (ESC) recognized heart failure (HF) with ejection fraction between 40 and 49% as a new HF phenotype, HF with mid-range ejection fraction (HFmrEF), with the main purpose of encouraging studies on this new category. In 2018, the Brazilian Society of Cardiology adhered to this classification and introduced HFmrEF in Brazil. This paper presents a narrative review of what the literature has described about HFmrEF. The prevalence of patients with HFmrEF ranged from 13 to 24% of patients with HF. Analyzing the clinical characteristics, HFmrEF shows intermediate characteristics or is either similar to HF with preserved ejection fraction (HFpEF) or to HF with reduced fraction (HFrEF). Regarding the prognosis, HFmrEF's all-cause mortality is similar to HFpEF's and lower than HFrEF's. Studies that analyzed cardiac mortality concluded that there was no significant difference between HFmrEF and HFrEF, both of which were lower than HFpEF. Despite the significant increase of publications on HFmrEF, there is a great scarcity of prospective studies and clinical trials that allow delineating specific therapies for this new phenotype. To better treat HFmrEF patients, it is fundamental that cardiologists and internists understand the differences and similarities of this new phenotype.

Resumo Em 2016, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) reconheceu a insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 40% e 49% como um novo fenótipo de IC, a IC com fração de ejeção intermediária (ICFEI), tendo como principal intuito, incentivar estudos sobre essa nova categoria. Em 2018, a Sociedade Brasileira de Cardiologia aderiu a essa classificação e introduziu a ICFEI no Brasil. O presente trabalho traz uma revisão narrativa sobre o que a literatura descreve até o momento sobre ICFEI. A prevalência de pacientes com ICFEI variou de 13-24% dos pacientes com IC. Quando avaliadas as características clínicas, a ICFEI apresenta um caráter intermediário ou se assemelha algumas vezes com a IC de fração de ejeção preservada (ICFEP) e outras com a IC de fração reduzida (ICFER). Quanto ao prognóstico, a ICFEI apresenta mortalidade por todas as causas semelhante a ICFEP e menor que a ICFER. Os estudos que analisaram a mortalidade por causa cardíaca concluíram que não houve diferença significativa entre ICFEI e ICFER, sendo ambas menores que a ICFEP. Apesar do considerável aumento de publicações sobre a ICFEI, ainda existe uma grande carência de estudos prospectivos e ensaios clínicos que possibilitem delinear terapias específicas para esse novo fenótipo. O conhecimento das particularidades da ICFEI por cardiologistas e internistas é fundamental para o melhor manejo desses pacientes.

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Antecedentes: En los últimos dos años se han publicado recientes Guias europeas y americanas para el diagnóstico y manejo de Insuiciencia cardiaca, destaca la evidencia a favor de marcadores séricos (péptidos natriureticos) y se publica un nuevo fármaco con acción dual en receptores de neprilisina y angiotensina que ha mostrado beneicio en morbilidad y mortalidad. Fuente: Se realizó una revisión de las Guias 2016 de la ESC (European Society of Cardiology), las Guias 2017 de la ACC/AHA (American College of Cardiology/American Hearth Asociation) y el Consenso de Centro América y el Caribe (2015) sobre Insuiciencia cardíaca; se complementó información en revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos de revisión en bases de revistas PUBMED, EMBASE e Hinari entre 2001 y 2017. Desarrollo: Se presenta al lector una síntesis de la actualidad en cuanto al uso de métodos convencionales y marcadores séricos en el diagnóstico y pronóstico de falla cardíaca; se exponen los fármacos e intervenciones indicados con mayor evidencia para su tratamiento. Conclusiones: La medición de Peptido Natriuretico B es útil para establecer el pronóstico y severidad de la IC crónica; se recomienda la inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona mediante los IECAs, ARAII, ARNI en conjunto con betabloqueadores y mineralocorticoides en pacientes con IC con FE reducida para reducción de morbilidad y mortalidad. En pacientes con IC crónica clase funcional II o III que toleran los IECA o ARAII se recomienda cambio a ARNI para mayor beneicio...(AU)

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RESUMO

La evaluación de la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr) resulta relevante y estrechamente vinculada al curso clínico. El agregado del comportamiento de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva en la cabecera del paciente (VAL) podría mejorar la evaluación clínica de congestión cuando la comparamos con los niveles de NT-proBNP y la estimación de la presión media en la aurícula izquierda por Doppler cardíaco, como subrogantes de congestión. Se realizó un examen clínico con el VAL, un examen de laboratorio y un Doppler cardíaco en 69 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ≤ 40% en ritmo sinusal. El score de Framingham ≥ 2 (SFr ≥ 2) se empleó para evaluar congestión clínica. VAL fue clasificado como normal o anormal, el NT-proBNP como bajo (< 1000 pg/ml) o alto (≥ 1000 pg/ml) y la relación entre la velocidad del llenado ventricular rápido y la velocidad del Doppler tisular (E/e') como baja < 15 o alta ≥ 15. Se halló que 13/27 pacientes con SFr ≥ 2 tenían NT-proBNP alto (sensibilidad 62%, especificidad 70% y razón de verosimilitud positiva [LR+] de 2.08, p = 0.01). El agregado del VAL al SFr ≥ 2 mejoró la exactitud diagnóstica (sensibilidad 100%, especificidad 64% y LR+ 2.8 p = 0.0004). Comparado con la E/e', SFr ≥ 2 con VAL anormal mostró sensibilidad 86%, especificidad 56% y LR + 1.86 (p = 0.03). En conclusión, el agregado del comportamiento de la presión durante la maniobra de Valsalva podría mejorar la evaluación clínica de la congestión en la insuficiencia cardíaca.

Congestion in heart failure patients with reduced ejection fraction (HFrEF) is relevant and closely linked to the clinical course. Bedside blood pressure measurement during the Valsalva maneuver (Val) added to clinical examination may improve the assessment of congestion when compared to NT-proBNP levels and left atrial pressure (LAP) estimation by Doppler echocardiography, as surrogate markers of congestion in HFrEF. A clinical examination, LAP and blood tests were performed in 69 HFrEF ambulatory patients with left ventricular ejection fraction ≤ 40% and sinus rhythm. Framingham Heart Failure Score (HFS) was used to evaluate clinical congestion; Val was classified as normal or abnormal, NT-proBNP was classified as low (< 1000 pg/ml) or high (≥ 1000 pg/ml) and the ratio between Doppler early mitral inflow and tissue diastolic velocity was used to estimate LAP and was classified as low (E/e'< 15) or high (E/e' ≥ 15). A total of 69 patients with HFrEF were included; 27 had a HFS ≥ 2 and 13 of them had high NT-proBNP. HFS ≥ 2 had a 62% sensitivity, 70% specificity and a positive likelihood ratio of 2.08 (p=0.01) to detect congestion. When Val was added to clinical examination, the presence of a HFS ≥ 2 and abnormal Val showed a 100% sensitivity, 64% specificity and a positive likelihood ratio of 2.8 (p = 0.0004). Compared with LAP, the presence of HFS ≥ 2 and abnormal Val had 86% sensitivity, 54% specificity and a positive likelihood ratio of 1.86 (p = 0.03). In conclusion, an integrated clinical examination with the addition Valsalva maneuver may improve the assessment of congestion in patients with HFrEF.

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RESUMO

Resumen Objetivo: Determinar las características clínicas y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) en Costa Rica. Métodos: El RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo en curso que actualmente incluye pacientes con IC atendidos en Costa Rica. Resultados: Se incluyeron 695 pacientes (68,3% ≥63,5 años de edad; 57,7% de sexo masculino). La causa más frecuente de IC era cardiopatía isquémica (58,0%). La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) de acuer do con la NYHA. En todos los pacientes con IC se realizó un ecocardiograma, aunque en la mitad de estos pacientes no se determinaron los niveles de péptidos natriuréticos. Muchos pacientes no recibían tratamiento para la IC basado en la evidencia. Conclusión: Este registro puede ser valioso para desarrollar estrategias que mejoren el manejo de los pacientes con IC en Costa Rica y en países similares.

Abstract National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR study Objective: To determine the clinical features and management of patients with heart failure (HF) in Costa Rica. Methods: The RENAIC CR is an ongoing, observational and prospective registry that is currently including HF patients attended at Costa Rica. Results: 695 patients (68.3% ≥63.5 years; 57.7% male) were included. The most common cause of HF was ischemic heart disease (58.0%). Most patients were on NYHA functional class II (33.1%) or III (35.2%). In all HF patients an echocardiogram was performed, but in half of these patients natriuretic peptides were not determined. Many patients were not taking evidence-based HF therapies. Conclusion: This registry may be helpful for developing strategies to improve the management of patients with HF in Costa Rica and similar countries.

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