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SUMMARY: Myocardial bridges are inborn anomalies frequently found in authopsies. Although tipically clinically silent, they are occasionally associated with severe clinical manifestations, e.g. myocardial ischemia or even sudden death. The pathophysiology and risk factors for these manifestations have not yet been completely elucidated. The connective tissue underneath the bridge has been considered as one of the factors the symptoms depend on. Thus, the aim of this research was to determine the histological characteristics of the connective tissue lying underneath the myocardial bridge and to contribute to a better understanding of the protective effects this passive compartment might have in prevention of severe clinical manifestations of myocardial bridging. The study was carried out on twenty hearts with myocardial bridges. Length of the bridge was determined using a precise electronic caliper. Sections of the myocardial bridges with the underlying connective tissue were obtained and prepared for qualitative and quantitative analysis. The connective tissue underneath the bridges was composed of adipose tissue and loose connective tissue in different ratios. The tissue underneath thin bridges was predominantly composed of adipose tissue, while loose connective tissue was the dominant component under thick bridges. The myocardial bridges had an average thickness of 0,98 ± 0.44 mm and an average length of 15,25±5,65 mm. We found a strong positive correlation between the myocardial bridge thickness and length (r = 0,860, p = 0,0001). The thickness of the passive connective tissue compartment under the myocardial bridges was 0,58±0,22 mm, and there was no correlation between this parameter and the myocardial bridge thickness (r = -0,011; p = 0,963). In the clinical evaluation of patients with these anomalies it is necessary to take into account independently the myocardial bridge thickness and length on one side and the thickness of the connective tissue lying underneath it on the other.

Los puentes miocárdicos son anomalías congénitas que se encuentran con frecuencia en las autopsias. Aunque típicamente éstos son clínicamente silenciosos, ocasionalmente se asocian con manifestaciones clínicas graves, como isquemia miocárdica o incluso muerte súbita. La fisiopatología y los factores de riesgo de estas manifestaciones aún no se han dilucidado por completo. El tejido conectivo debajo del puente se ha considerado como uno de los factores de los que dependen los síntomas. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue determinar las características histológicas del tejido conectivo que se encuentra debajo del puente miocárdico y contribuir a una mejor comprensión de los efectos protectores que este compartimento pasivo podría tener en la prevención de manifestaciones clínicas graves de puente miocárdico. El estudio se llevó a cabo en veinte corazones con puentes miocárdicos. La longitud del puente se determinó utilizando un calibrador electrónico preciso. Se obtuvieron secciones de los puentes miocárdicos con el tejido conjuntivo subyacente y se prepararon para análisis cualitativo y cuantitativo. El tejido conectivo debajo de los puentes estaba compuesto de tejido adiposo y tejido conectivo laxo en diferentes proporciones. El tejido debajo de los puentes delgados estaba predominantemente compuesto de tejido adiposo, mientras que el tejido conectivo laxo era el componente dominante debajo de los puentes gruesos. Los puentes de miocardio tenían un espesor promedio de 0,98 ± 0,44 mm y una longitud promedio de 15,25 ± 5,65 mm. Encontramos una fuerte correlación positiva entre el grosor y la longitud del puente miocárdico (r = 0,860, p = 0,0001). El grosor del compartimiento de tejido conectivo pasivo debajo de los puentes miocárdicos era de 0,58±0,22 mm, y no hubo correlación entre este parámetro y el grosor del puente miocárdico (r = -0,011; p = 0,963). En la evaluación clínica de pacientes con estas anomalías es necesario tener en consideración de forma independiente el grosor y la longitud del puente de miocardio por un lado y el grosor del tejido conectivo que se encuentra debajo del mismo por el otro.

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Wellens' syndrome is an electrocardiographic harbinger of a critical left anterior descending (LAD) coronary artery stenosis in acute coronary syndromes (ACS), whereas pseudo-Wellens' syndrome typically has angiographically normal coronary arteries. Myocardial bridging (MB) occurs when an epicardial coronary artery segment takes a tunneled intramuscular course. We describe a rare case of MB-induced pseudo-Wellens' syndrome in a young patient presenting with unstable angina (USA).

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PURPOSE OF REVIEW: Coronary artery anomalies are a diverse group of entities, ranging from benign variations of normal anatomy to life-threatening conditions. There is, however, no universal consensus in their classification, risk stratification, and management. The aim of this review is to develop a straightforward clinical approach for the assessment and care of patients with anomalous coronary arteries. RECENT FINDINGS: Autopsy series and population screening studies have recently provided useful clinical data on the prevalence and outcomes of coronary anomalies. Also, findings on coronary computed tomography angiography, magnetic resonance imaging, and invasive angiography, enriched with fractional flow reserve and intravascular ultrasound, have allowed identification of several high-risk features associated with specific coronary anomalies. Management of patients with anomalous coronary arteries requires an individualized approach based on clinical, physiological, and anatomic features. High-quality studies are paramount for further development of this fascinating field.

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SUMMARY: Most histopathological studies have reported that the segment of the coronary artery below the myocardial bridge does not present atheromatous plaque, while the segment proximal to the myocardial bridge may have it. The aim of this study was to evaluate the microscopic environment of myocardial bridges. This descriptive study was carried out with 60 hearts of individuals who underwent autopsy at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences in Bucaramanga-Colombia. For each specimen, the coronary arteries and their branches were dissected, removing the subepicardial adipose tissue to identify the myocardial bridges and obtain histological sections of the compromised arterial branches. The presence of myocardial bridges was observed in 22 hearts (36.7%) with a length of 17.31 + 4.41 mm and a thickness of 904.57 + 312.27 mm. The coronary vessel caliber at the prepontine level was 246.57 + 49.33 mm and was significantly higher than in the pontine (188.92 + 60.55 mm) and postpontin (190.40 + 47 mm) segments (p=0.001 for both values). Atheromatous plaque was observed in the prepontine segment in 12 cases (46.15 %) and in 8 samples (30.76%) at the pontine level, but in this segment, there was slight damage to the vascular endothelium, or phase I level. The thickness of the tunica intima in the cases with atheromatous plaque was 15.68 + 13.39 mm and that of the plaque-free segments was 5.10 + 4.40 mm (p=0.005), and in the pontine segment the overlying periarterial adipose tissue had a thickness of 72.01 + 69.44 mm, which was higher than the other three locations (p=0.005). The morphometry of the perivascular fat pad and the presence of phase I atheromatous plaque are the main contributions of this study to the histology of myocardial bridges.

RESUMEN: La mayoría de los estudios histopatológicos han reportado que el segmento de la arteria coronaria debajo del puente miocárdico no presenta placa ateromatosa, mientras que el segmento proximal al puente miocárdico puede tenerla. El objetivo de este estudio fue evaluar el entorno microscópico de los puentes miocárdico. Este estudio descriptivo se realizó con 60 corazones de individuos a quienes se les práctico autopsia en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bucaramanga-Colombia. Para cada espécimen se realizó disección de las arterias coronarias y sus ramas, eliminando el tejido adiposo subepicárdico para identificar los puentes miocárdicos y obtener secciones histológicas de las ramas arteriales comprometidas. Se observó presencia de puentes miocárdicos en 22 corazones (36,7 %) con una longitud de 17.31 + 4.41 mm y un espesor de 904.57 + 312.27 mm. El calibre del vaso coronario a nivel prepontino fue 246.57 + 49.33 mm y fue significativamente mayor que en el segmento pontino (188.92 + 60.55 mm) y pospontino (190.40 + 47 mm) (p=0.001 para ambos valores). Se observó placa ateromatosa en el segmento prepontino en 12 casos (46.15 %) y en 8 muestras (30.76%) al nivel pontino, pero en este segmento, correspondieron a fase I, con ligero daño en el endotelio vascular. El espesor de la túnica íntima en los casos con placa ateromatosa fue de 15.68 + 13.39 mm y de los segmentos libres de placa fue 5.10 + 4.40 mm (p=0.005) y en el segmento pontino el tejido adiposo periarterial suprayacente presento un espesor de 72.01 + 69.44 mm, el cual fue mayor a las otras tres ubicaciones (p=0.005). La morfometría de la almohadilla adiposa perivascular y la presencia de placa ateromatosa en fase I son los principales aportes de este estudio a la histología de los puentes miocárdicos.

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RESUMEN Se presenta el caso de un paciente, sin comorbilidades, que se interna por cuadro de infarto agudo de miocardio a repetición. En todas las ocasiones presentó dolor precordial típico y elevación de troponinas. En su primera cinecoronariografía no se encontraron lesiones angiográficas. Meses después vuelve a internarse por cuadro similar, se repite cinecoronariografía que informa nuevamente vasos coronarios sin lesiones angiográficas pero como hallazgo describe una imagen compatible con un puente muscular a nivel del tercio medio de la arteria descendente anterior, con efecto compresivo durante las sístoles y como responsable de las isquemias del miocardio. Finalmente se concluye como un infarto agudo de miocardio tipo 2 y se instaura tratamiento médico específico, respondiendo favorablemente.

ABSTRACT We present the case of a patient, without comorbidities, who is hospitalized due to recurrent acute myocardial infarction. On all occasions he presented typical precordial pain and elevated troponins. In his first cinecoronariography no angiographic lesions were found. Months later, he returned to hospital for a similar case, cinecoronariography is repeated that again reports coronary vessels without angiographic lesions but as a finding describes an image compatible with a muscular bridge at the level of the middle third of the anterior descending artery, with compressive effect during systoles and responsible for the myocardial ischemia. Finally, it is concluded as an acute type 2 myocardial infarction and specific medical treatment is established, responding favorably.

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Resumen Los puentes miocárdicos están constituidos por haces de fibras musculares que recubren un trayecto variable de una arteria coronaria; son un hallazgo relativamente frecuente, con incidencia que varía en función del método de estudio usado (angiográfico). Aunque por lo general tienen pronóstico benigno, pues en muchos casos cursan de manera asintomática y su hallazgo es casual, su existencia se considera causa de angina, arritmias malignas, infarto de miocardio y muerte súbita. Su diagnóstico se realiza in vivo por estudio angiográfico al comprobar una compresión sistólica (contracción muscular) de una arteria coronaria que desaparece durante la diástole (relajación muscular). Comunicamos el caso de una paciente de 46 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, que ingresó al servicio de Urgencias por cuadro de dolor precordial típico y síntomas de descarga neurovegetativa, con signos electrocardiográficos de lesión subendocárdica en la cara anteroseptal y biomarcadores positivos. La paciente estaba fuera del periodo de ventana de trombólisis, por lo que se decidió realizarle intervención coronaria percutánea, en la que se documentó la existencia de puente muscular sobre la arteria descendente anterior en su tercio medio, que generaba compresión sistólica moderada con disminución del flujo de llenado en el tercio distal, sin otras lesiones coronarias asociadas.

Abstract Myocardial bridges consist of muscle fiber bundle lining an epicardial coronary artery for a variable distance. They are a relatively common finding, with incidence changing on the basis of the study method used (angiographic/necropsy). Although myocardial bridges have usually a benign prognosis, being in many cases asymptomatic and only found by chance, their presence has also been considered a cause of angina, malignant arrhythmia, myocardial infarction and sudden death. They are diagnosed in vivo by angiography when a systolic compression of a coronary artery which disappears during diastole is evidenced. We report the case of a female patient without risk factors, with electrocardiographic signs of severe ischemia in the territory of the anterior descending artery, which was initially assessed as myocardial infarction and treated as such. Eventually, the ECG returned to normal, and no new Q waves of necrosis occurred. An angiohemodynamic study confirmed the existence of an isolated muscular bridge over the middle third of the anterior descending artery, with no other associated coronary lesions.

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El término puente de miocardio es atribuido al conjunto de fibras musculares cardiacas, que a veces se sobreponen a un segmento subepicárdico de una determinada rama de las arterias coronarias derecha e izquierda. Polacek (1959) fue el primero en enfocar esta entidad desde el punto de vista muscular, de aquí nace el nombre de "puente de miocardio" siendo actualmente la más usada en clínica. La presencia de estos puentes, ha sido identificada tanto en humanos como en animales y basados en ello, se estudiaron 50 corazones de avestruz, de la clase African Black, cuyo objetivo fue determinar presencia de puentes de miocardio, número, longitud y principales arterias en donde se ubican. Hubo presencia de puentes de miocardio en 20 (40,0%) de los 50 corazones estudiados; el número total de puentes de miocardio fue de 34, de los cuales 30 (88,2%) se ubicaron sobre la arteria coronaria izquierda y sus ramas y 4 (11,8%) sobre la arteria coronaria derecha y sus ramas. El número de puentes varió de 1 a 4 por corazón. Los vasos donde se observaron con mayor frecuencia fueron: ramas ventriculares de la rama interventricular paraconal con 22 (64,7%) puentes y rama interventricular paraconal con 8 (23,5%) puentes. Los registros métricos de la extensión de los puentes de miocardio variaron entre 1,6 mm y 73,1 mm.

The term myocardial bridge is attributed to all cardiac muscle fibers, which sometimes overlap a subepicardial segment of a particular branch of the right and left coronary arteries. Polacek in 1959 was the first to approach this entity from the standpoint of muscle. From this arises the name of "myocardial bridge" and is currently the term most widely used clinically. The presence of these bridges, has been identified in humans and in animals and based on that, 50 African Black class ostrich hearts were studied, with the aim to determine the presence of myocardial bridges, number, length and main arteries where they are located. There was presence of myocardial bridges in 20 (40.0%) of the 50 hearts studied, the total number of myocardial bridges was 34, of which 30 (88.2%) were located on the left coronary artery and its branches and 4 (11.8%) over the right coronary artery and its branches. The number of bridges ranged from 1 to 4 by heart. The vessels most frequently observed were: ventricular branches paraconal interventricular branch with 22 (64.7%) and interventricular branch paraconal bridges with 8 (23.5%) bridges. Metrical records of the extent of myocardial bridges ranged between 1.6 mm and 73.1 mm.

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BACKGROUND: The incidence of milking phenomenon is between 0.6 and 4 % in angiographic series; however, autopsy studies raise the incidence of myocardial bridges up to 85 %. This malformation goes unnoticed in most cases but can have a big impact on personal and professional level. The objective was to present an example of milking phenomenon with disability and professional consequences. CLINICAL CASE: Male, 44 years old, bricklayer and farmhand laborer. He referred tonsillectomy and osteoarthritis and being a smoker of 10 cigarettes per day, drinking 2-3 cups of coffee daily and 2-3 glasses of wine at the weekends. The primary care physician referred him to cardiologist with suspicion of arrhythmia. The cardiology service report mentioned electrocardiogram at sinusal rhythm, 90 beats per minute and incomplete right bundle-branch block. At ergonomics test, in the first stage of Bruce protocol, the patient's development of hypertensive crisis suggested a milking phenomenon. Finally, the diagnosis was established by angiographic studies with left common branch, circumflex coronary artery, right coronary artery and anterior descendent artery, without evidence of pathology but it was seen systolic compression on the medial segment. The case was concluded by the disability assessment team, recognizing a total permanent disability with limitations for activities requiring moderate physical efforts. CONCLUSIONS: The milking phenomenon diagnosis that could be related with ischemic heart disease is by angiography. Finally, the patient ended with total permanent disability.

INTRODUCCIÓN: según series angiográficas, la incidencia del fenómeno de milking oscila entre 0.6 y 4 %, sin embargo, en estudios de autopsias hasta en 85 % se ha identificado puente miocárdico, patognómónico de este trastorno. La malformación del fenómeno de milking no es identificada en la mayoría de las ocasiones, pero puede tener grandes repercusiones. El propósito es ejemplificar un caso de fenómeno de milking con consecuencias de incapacidad permanente y consecuencias laborales. CASO CLÍNICO: hombre de 44 años de edad que laboralmente se ocupaba como peón albañil y peón agrícola. Como antecedentes refirió amigdalectomía y artrosis, tabaquismo de 10 cigarrillos diarios, dos o tres tazas de café diarias y dos o tres copas de vino en fin de semana. Mediante electrocardiograma se identificó ritmo sinusal y bloqueo incompleto de la rama derecha del fascículo atrioventricular. Su frecuencia cardiaca fue de 90 latidos por minuto. Para la prueba de esfuerzo se utilizó el protocolo de Bruce, que se detuvo en el primer estadio debido a crisis hipertensiva y fibrilación auricular paroxística. El cateterismo mostró tronco común izquierdo, arteria coronaria cincunfleja y arteria coronaria derecha sin lesiones, arteria descendente anterior sin lesiones con trayecto intramiocárdico y compresión sistólica en segmento medio, con lo cual se integró el diagnóstico de milking coronario. El paciente requirió incapacidad permanente total con limitación para actividades que necesitaran esfuerzo moderado. CONCLUSIONES: el diagnóstico del fenómeno de milking es angiográfico. Este trastorno puede estar relacionado con cardiopatía isquémica aguda. Este caso terminó con incapacidad permanente laboral.

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