RESUMO
RESUMEN La historia clínica representa un instrumento cardinal de la atención médica, concebido como guía metodológica para la identificación integral de los problemas sanitarios de cada individuo. Por otra parte, la historia clínica electrónica requiere de un basamento tecnológico apropiado para sus funciones; su información puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y el trabajo semiológico, y luego vaciarse a soporte digital. Entre sus componentes esenciales destacan: datos generales, anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, diagnósticos, tratamiento, además de evolución y procederes. Constituye, además, un documento médico-legal con basamento electrónico, que debe cumplir el secreto médico, confidencialidad e intimidad del trabajo efectuado con el paciente. El objetivo de este trabajo es profundizar en los conocimientos relacionados con la historia clínica electrónica en el contexto de la informatización en salud. Se concluye que la historia clínica electrónica es capaz de reflejar de forma fidedigna las características clínicas del paciente y su evolución periódica bajo un soporte electrónico.
ABSTRACT The clinical record embodies the cardinal instrument of medical care, conceived as a methodological guide for the comprehensive identification of the health problems of each individual. On the other hand, the electronic clinical record requires an appropriate technological basis for its functioning; its information can be obtained by different means through clinical method and semiological work, and emptied later to digital support. Its essential components include: general data, anamnesis, physical examination, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. Among its main components are: general data, anamnesis, physical examinations, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. It is also a legal-medical document with electronic basis which must fulfill the principles of medical secrecy, confidentiality and intimacy of the work done with the patient. The aim of this work is to deepen the knowledge related to electronic clinical record in the context of health care informatization. It is concluded that the electronic clinical record is able to accurately reflect the clinical characteristics of the patient and his periodic evolution in an electronic support.
RESUMO
Introducción: El concepto de historia clínica electrónica va más allá de la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación en el registro de datos relacionados con el paciente y la atención recibida. Lo que significa, que su denominación está en dependencia del grado de informatización aplicado a su gestión. Objetivo: Describir la producción científica latinoamericana sobre historia clínica digital en revistas indexadas en la base de datos Scopus. Métodos: Se realizó un estudio bibliométrico descriptivo. La muestra estuvo constituida por 518 artículos publicados en revistas científicas indexadas en la base de datos Scopus. Resultados: A partir de 2001, con un promedio de 41 artículos por año, se observa un aumento considerable en la producción científica. En 2014 se incrementa de forma exponencial, lo que podría estar en correspondencia con el Primer encuentro de la Red para el Desarrollo de la Historia Clínica Electrónica para América Latina y el Caribe. Brasil es el país con mayores indicadores de productividad. Conclusiones: La producción científica latinoamericana sobre historias clínicas digitales en revistas indexadas en Scopus creció exponencialmente por año, los autores más productivos pertenecen a la Universidad de São Paulo y el Hospital Italiano de Buenos Aires. Existe una gran colaboración internacional, especialmente con países como Estados Unidos, Reino Unido y Alemania. Estos resultados están en correspondencia con las políticas y líneas de investigaciones que trazan los países, en función de elevar la calidad de los servicios de salud(AU).
Introduction: The concept of electronic health record goes beyond the introduction of ITs in data records related with the patient and the service received. This means that its denomination depends on the informatization level applied in its management. Objective: To describe Latin American scientific production on electronic health records in journals indexed to Scopus database. Methods: A bibliometric, descriptive study was developed through the review of articles published in journals indexed in Scopus database. The sample consisted in 518 articles. Results: Since 2001, with an average of 41 articles per year, there is a considerable increase in scientific production; in 2014 this increases exponentially, and it could be in correspondence with the First Meeting of the Network for the Development of Electronic Clinical History for Latin America and the Caribbean. The country with the highest scientific production is Brazil. Conclusions: Latin American scientific production on digital health records in indexed journals of Scopus database increased each year; the most productive authors were from Universidad de Sao Paulo and Hospital Italiano de Buenos Aires, which in turn have more intense collaborations. There was high international collaboration, especially with countries such as the United States, United Kingdom and Germany. These results are in correspondence with the policies and lines of research drawn up by different countries in order to raise the quality of health services(AU)