RESUMO

Introdução: A conjuntura envolvendo o aumento dos custos, a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e as exigências dos clientes quanto ao atendimento de qualidade e aos seus direitos, evidencia a necessidade da implantação de novas ferramentas de regulação, envolvendo a assistência à saúde, tanto do ponto de vista assistencial quanto econômico. Tendo isso em vista, a Auditoria de Qualidade tem potencial para auxiliar na melhoria e na eficiência das cobranças hospitalares. Objetivo geral: Analisar as contribuições da Auditoria de Qualidade na regulação do pagamento de contas em uma Seguradora de Saúde de grande porte. Método: Trata-se de pesquisa quantitativa, exploratório-descritiva, retrospectiva, na modalidade de estudo de caso único, cujos dados foram obtidos junto ao Departamento de Auditoria de Qualidade da Seguradora de Saúde Campo de Estudo (SSCE). Resultados: O Departamento de Auditoria de Qualidade, visando mitigar não conformidades no processo de regulação em Saúde, desenvolve ações estratégicas em quatro pilares: Análise de processos encerrados, Treinamentos, Comunicação e Comitê de alinhamento. A articulação entre esses pilares subsidia a Auditoria de Qualidade, produzindo informações para apoiar a gestão no aprimoramento dos processos, incrementando atividades prioritárias e favorecendo o alcance de melhores resultados operacionais e financeiros tangíveis. Dentre 5.058 (100,00%) contas analisadas em quatro ciclos (2015 a 2018), envolvendo atendimentos de internação acima de R$ 50.000,00, internações de um dia (day clinic) e ambulatório entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00, evidenciou-se um total de 379 (7,49%) contas com não conformidades, com valor financeiro de R$ 683.231,90. A perda financeira associada a não conformidades, em cada ciclo de análise, foi prevalente nos atendimentos em ambulatório a partir do 2º ciclo - 2016 (1,44%) e internação apenas no 1º ciclo - 2015 (0,83%); e na etapa de Auditoria Administrativa, iniciando com 1,29% (1º ciclo - 2015) e encerrando com 0,11% (4º ciclo - 2018) demonstrando, também, redução a cada ciclo. Constatou-se que a Auditoria de Qualidade contribuiu para o desenvolvimento de ações estratégicas a cada ciclo, em todas as etapas do processo de regulação. Houve uma redução do percentual de não conformidades e do valor financeiro do primeiro ao quarto ciclo, tendo iniciado o primeiro com não conformidades associadas à perda financeira no valor de R$ 252.836,55 e 1,70% e finalizado o quarto ciclo com R$ 62.930,07 e 0,28%. Portanto, evidencia-se uma redução de 75,11% na perda financeira e 85,11% em relação ao percentual de não conformidades associadas à perda financeira. Implicações para a prática: O estudo representa um avanço para a área da Saúde ao evidenciar uma nova modalidade de auditoria, a Auditoria Pós-pagamento, por intermédio da análise de casos encerrados, como uma estratégia complementar de regulação, objetivando a melhoria do atendimento aliada à racionalização de custos. Conclusão: Os resultados obtidos poderão direcionar outras Seguradoras de Saúde e Operadoras de Planos de Saúde quanto aos investimentos necessários para implementar o processo de Auditoria de Qualidade, passo a passo, na regulação em Saúde, além de tangibilizar os benefícios dele advindos, visando à manutenção da sustentabilidade econômico-financeira.

Introduction: The situation involving the increase in costs, the regulation of the National Supplementary Health Agency, and the demands of customers regarding quality care and their rights, highlights the need to implement new regulatory tools, involving health care, both from the care and economic point of view. Bearing this in mind, the Quality Audit has the potential to help improve the efficiency of hospital charges. Aim: To analyze the contributions of the Quality Audit in regulating the payment of bills in a large Health Insurance company. Method: This is a quantitative, exploratory-descriptive, retrospective research, in the modality of a single case study, whose data were obtained from the Quality Audit Department of the Health Insurance Company Field of Study (HICFS). Results: The Quality Audit Department, aiming to mitigate non-conformities in the regulation process in Health, develops strategic actions in four pillars: "Analysis of closed processes", "Training", "Communication" and "Alignment Committee". The articulation between these pillars subsidizes the Quality Audit, producing information to support management in improving processes, increasing priority activities and favoring the achievement of better tangible operational and financial results. Among 5,058 (100.00%) accounts analyzed in four cycles (2015 to 2018), involving inpatient care above BRL 50,000.00, one-day hospital stays (day clinic) and outpatient care between BRL 3,000.00 and BRL 10,000.00, a total of 379 (7.49%) accounts were found to be non-compliant, with a financial value of BRL 683,231.90. Financial loss associated with non-compliances, in each analysis cycle, was prevalent in outpatient care from the 2nd cycle - 2016 (1.44%) and hospitalization only in the 1st cycle - 2015 (0.83%); and in the Administrative Audit stage, starting with 1.29% (1st cycle - 2015) and ending with 0.11% (4th cycle - 2018), also showing a reduction at each cycle. It was found that the Quality Audit contributed to the development of strategic actions at each cycle, in all stages of the regulation process. There was a reduction in the percentage of non-conformities and in the financial value from the first to the fourth cycle, with the first starting with non-conformities associated with financial loss in the amount of BRL 252,836.55 and 1.70% and ending the fourth cycle with BRL 62,930.07 and 0.28%. Therefore, there is evidence of a reduction of 75.11% in financial loss and 85.11% in relation to the percentage of non-compliances associated with financial loss. Implications for practice: The study represents a breakthrough for the Health area by highlighting a new type of audit, the Post-payment Audit, through the analysis of closed cases, as a complementary regulatory strategy, aiming to improve allied care to cost rationalization. Conclusion: The results obtained may guide other Health Insurers and Health Plan Operators regarding the necessary investments to implement the Quality Audit process, step by step, in the regulation in Health, in addition to making tangible the benefits arising from it, aiming at maintenance of economic and financial sustainability.

Assuntos

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OBJECTIVE: Evidence the scientific production on the analysis of disallowances through the audit of accounts made by nurses. METHOD: Integrative literature review whose sample of ten articles was selected on the basis of The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, EMBASE, Scielo, Web of science, Virtual Health Library and on the portal PubMed. RESULTS: The ten articles obtained were published in Brazil, 80% covering hospital contexts; with a quantitative (50%), exploratory (40%) and descriptive (60%) approach. Studies investigating the occurrence of disallowance prevailed to identify the most impacting items on billing and possibilities for improvements in the process of auditing accounts by nurses. CONCLUSION: The verticalized knowledge of the disallowance analysis process is essential to identify non-conformities and propose improvements, aiming at assistance quality, adequate billing and consequent financial sustainability to health organizations.

Assuntos

RESUMO

OBJECTIVES: to analyze the scientific production of nurses regarding the costs of procedures/interventions performed by nursing professionals. METHODS: integrative literature review with a sample of 17 primary articles selected from the CINAHL, Scopus, EMBASE databases and the PubMed portal. RESULTS: all studies were conducted in hospitals, with quantitative, exploratory-descriptive studies, considering the case study method, with the description of costs method adopted, and the number of Brazilian publications stood out (12; 70.58%). The calculation of direct costs was most common due to the absence/difficulty of accessing information in the studied hospitals. This made it impossible to obtain the indirect costs that would be necessary for the composition of the total cost. CONCLUSIONS: it was shown that studies about the cost of procedures/interventions are still scarce, often covering only the calculation of direct costs. Nurses need to develop studies on such costs using the same methodology in different contexts of health care.

Assuntos

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ABSTRACT Objective: Evidence the scientific production on the analysis of disallowances through the audit of accounts made by nurses. Method: Integrative literature review whose sample of ten articles was selected on the basis of The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, EMBASE, Scielo, Web of science, Virtual Health Library and on the portal PubMed. Results: The ten articles obtained were published in Brazil, 80% covering hospital contexts; with a quantitative (50%), exploratory (40%) and descriptive (60%) approach. Studies investigating the occurrence of disallowance prevailed to identify the most impacting items on billing and possibilities for improvements in the process of auditing accounts by nurses. Conclusion: The verticalized knowledge of the disallowance analysis process is essential to identify non-conformities and propose improvements, aiming at assistance quality, adequate billing and consequent financial sustainability to health organizations.

RESUMEN Objetivo: Evidenciar la producción científica sobre el análisis de glosas por medio de la auditoría de cuentas realizadas por enfermeros. Método: Revisión integrativa de la literatura cuya muestra de diez artículos ha sido seleccionada en las bases The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latinoamericana y de Caribe en Ciencias de la Salud, EMBASE, Scielo, Web of science, Biblioteca Virtual en Salud y en el portal PubMed. Resultados: Los diez artículos obtenidos han sido publicados en Brasil, 80% abarcando contextos hospitalarios; con abordaje cuantitativo (50%), del tipo exploratorio (40%) y descriptivo (60%). Prevalecieron estudios investigando la ocurrencia de glosas para identificar los ítems más impactantes en la facturación y posibilidades de mejorías en el proceso de auditoría de cuentas por enfermeros. Conclusión: El conocimiento verticalizado del proceso de análisis de glosas es esencial para identificar no conformidades y proponer mejorías, objetivando la calidad asistencial, adecuada facturación y consecuente sustentabilidad financiera a las organizaciones de salud.

RESUMO Objetivo: Evidenciar a produção científica sobre a análise de glosas por meio da auditoria de contas realizadas por enfermeiros. Método: Revisão integrativa da literatura cuja amostra de dez artigos foi selecionada nas bases The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, EMBASE, Scielo, Web of science, Biblioteca Virtual em Saúde e no portal PubMed. Resultados: Os dez artigos obtidos foram publicados no Brasil, 80% abrangendo contextos hospitalares; com abordagem quantitativa (50%), do tipo exploratório (40%) e descritivo (60%). Prevaleceram estudos investigando a ocorrência de glosas para identificar os itens mais impactantes no faturamento e possibilidades de melhorias no processo de auditoria de contas por enfermeiros. Conclusão: O conhecimento verticalizado do processo de análise de glosas é essencial para identificar não conformidades e propor melhorias, objetivando a qualidade assistencial, adequado faturamento e consequente sustentabilidade financeira às organizações de saúde.

RESUMO

ABSTRACT Objectives: to analyze the scientific production of nurses regarding the costs of procedures/interventions performed by nursing professionals. Methods: integrative literature review with a sample of 17 primary articles selected from the CINAHL, Scopus, EMBASE databases and the PubMed portal. Results: all studies were conducted in hospitals, with quantitative, exploratory-descriptive studies, considering the case study method, with the description of costs method adopted, and the number of Brazilian publications stood out (12; 70.58%). The calculation of direct costs was most common due to the absence/difficulty of accessing information in the studied hospitals. This made it impossible to obtain the indirect costs that would be necessary for the composition of the total cost. Conclusions: it was shown that studies about the cost of procedures/interventions are still scarce, often covering only the calculation of direct costs. Nurses need to develop studies on such costs using the same methodology in different contexts of health care.

RESUMEN Objetivos: analizar la producción científica de enfermeros sobre los gastos de procedimientos/intervenciones realizados por profesionales de enfermería. Métodos: revisión integrativa de la literatura con muestra de 17 artículos primarios seleccionados en las bases CINAHL, Scopus, EMBASE y en el portal PubMed. Resultados: todos los estudios han sido conducidos en instituciones hospitalarias, con estudios cuantitativos, exploratorio-descriptivos, en la modalidad estudio de caso, con la descripción del método de costeo adoptado, destacándose el número de publicaciones brasileñas (12; 70,58%). Prevaleció la apuración de los gastos directos debido a la ausencia/dificultad de acceso a informaciones, en los hospitales estudiados, que posibilitaran también la obtención de los gastos indirectos que serían necesarios para la composición del costo total. Conclusiones: se evidenció que la producción de estudios sobre costeo de procedimientos/intervenciones aún es escasa, abarcando, frecuentemente, apenas la apuración de los gastos directos. Se indica la necesidad de los enfermeros desarrollaran estudios sobre tales gastos adoptando la misma metodología en diferentes contextos de atención a la salud.

RESUMO Objetivos: analisar a produção científica de enfermeiros sobre os custos de procedimentos/intervenções realizados por profissionais de enfermagem. Métodos: revisão integrativa da literatura com amostra de 17 artigos primários selecionados nas bases CINAHL, Scopus, EMBASE e no portal PubMed. Resultados: todos os estudos foram conduzidos em instituições hospitalares, com estudos quantitativos, exploratório-descritivos, na modalidade estudo de caso, com a descrição do método de custeio adotado, destacando-se o número de publicações brasileiras (12; 70,58%). Prevaleceu a apuração dos custos diretos devido à ausência/dificuldade de acesso a informações, nos hospitais estudados, que possibilitassem também a obtenção dos custos indiretos que seriam necessários para a composição do custo total. Conclusões: evidenciouse que a produção de estudos sobre custeio de procedimentos/intervenções ainda é escassa, abrangendo, frequentemente, apenas a apuração dos custos diretos. Indica-se a necessidade de os enfermeiros desenvolverem estudos sobre tais custos adotando a mesma metodologia em diferentes contextos de atenção à saúde.