RESUMO
Objetivo: Evaluar el impacto del expediente clínico electrónico en la calidad de los expedientes en un hospital privado. Sede: Hospital San Ángel Inn Chapultepec 3er nivel de atención, México, D.F. Diseño: Estudio comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo. Análisis estadístico: Estadística descriptiva y chi cuadrada de Pearson. Material y métodos: Análisis de expedientes clínicos registrados durante el 2010, divididos en dos grupos: de enero a marzo (sin expediente electrónico) y de octubre a diciembre (con expediente electrónico). Variables evaluadas: existencia de notas exigidas por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, su adecuado llenado, legibilidad de la redacción, ficha de identificación, hora y la fecha en las notas, firmas de los redactores, el uso de abreviaturas y el estado físico del expediente. Resultados: Se analizaron 2,416 expedientes, primer trimestre con 1,182 (grupo A) y cuarto trimestre con 1,234 (grupo B). Se evidenció mejoría en el llenado de expedientes usando el electrónico en los registros de fecha y hora, identificación del paciente, firmas de médicos y enfermeras, legibilidad de la redacción y el buen estado físico de los documentos. No hubo cambios importantes en la elaboración del consentimiento informado y en el uso de abreviaturas. Finalmente hubo más deficiencias usando el electrónico en la historia clínica, el resumen clínico de egreso. Conclusiones: Aunque en general hubo una mejora en la calidad de los registros clínicos con la herramienta electrónica, persiste el uso de abreviaturas, el llenado incompleto de los formatos y deficiente elaboración de la historia clínica, fenómenos dependientes de las accciones de quienes elaboramos estos documentos.
Objective: To assess the impact of electronic health records on the patients' case histories in a private hospital. Setting: Hospital San Ángel Inn Chapultepec, 3rd level, Mexico City. Design: Comparative, descriptive, retrospective, cross-sectional study. Statistical analysis: Descriptive statistics and Pearson's chi square test. Material and methods: Analysis of the clinical files recorded during 2010, divided in two groups: from January to March (without electronic means) and from October to December (with electronic means), assessed variables were: notes taken according to the Mexican Official Norm regarding the Clinical File, adequate filling out, readability, identification code, time and date of notes, signatures of writers, use of abbreviations, and the physical condition of the file. Results: A total of 2,416 files were analyzed; the first trimester (group A) with 1,182 and the fourth trimester (group B) with 1,234. An improvement was found in the filling out of the electronic health records, in time and date recordings, patient identification, signatures of physicians and nurses, readability, and the physical condition of the documents. No changes were observed in the elaboration of the informed consent and in the use of abbreviations. Finally, there were more deficiencies in the clinical history and the discharge summary when using electronic means. Conclusions: Although, in general, there was an improvement in the quality of the clinical recordings with electronic means, the use of abbreviations and incomplete filling of forms persisted, as well as a deficient elaboration of the clinical history, phenomena that depend on the activity of those that prepare these documents.
RESUMO
We report a case of a 7-year-old child who required emergency surgery for acute abdomen and suspected acute appendicitis. During surgery a tumor located in the small bowel that caused intestinal occlusion was found. Histopathologic analysis showed a solitary gastrointestinal myofibroma. This is a very rare tumor, especially as a single lesion, because in world literature, there are less than 10 cases reported.