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RESUMEN El camino para llegar a la diálisis peritoneal (DP) como tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada estuvo jalonado por hitos a lo largo de la historia. Los conocimientos sobre la anatomía del peritoneo fueron aportados por los embalsamadores egipcios, Galeno (siglo II), y Vesalio (siglo XVI). Recién en 1628 Asellius Gaselli describe los capilares linfáticos abdominales. El siglo XIX fue rico en avances: se identificarn la célula como unidad de los seres vivos y el fenómeno de ósmosis (Dutrochet, 1828), los cristaloides y coloides y su pasaje o no a través de una membrana (Graham T, 1850), el flujo de solutos y partículas a través de la membrana peritoneal (v.Recklinghausen, 1863), la absorción de sustancias hipotónicas y el aumento del efluente con las hipertónicas (Wegner G, 1877), y experimentos en animales confirmaron que la remoción de fluidos y otras sustancias ocurría primariamente a través de vasos sanguíneos (Starling & Tubby, 1894). Pero recién en el siglo 20 se utilizó la DP como tratamiento. El primer intento de utilizar el peritoneo para tratar la uremia lo realizó Georg Ganter en 1923, primero en animales con ligadura de uréteres y luego en dos pacientes. Recién en 1937 se publicó el primer caso que sobrevivió a un "lavaje "peritoneal (Wear y col), pero fueron Fine, Frank y Seligman quienes inicialmente en perros nefrectomizados y luego en pacientes con injuria renal aguda (IRA) demostraron que el método no sólo era viable, sino también efectivo. Luego continuaron los progresos, sobre todo para pacientes con IRA, pero también en algunos casos con ERC avanzada: el doble frasco colgante (Maxwell M, 1959), la diálisis crónica intrahospitalaria con cicladora (Tenckoff y col, 1965), las bolsas plásticas para DP, hasta que en 1975 Moncrief y col pusieron en marcha la DP continua ambulatoria, y en 1981 se introdujo la DP automatizada. Los años noventa fueron de expansión de la DP, hoy instalada como una de las alternativas de tratamiento de la ERC avanzada.

ABSTRACT Milestones throughout history marked the path to reach peritoneal dialysis (PD) as a treatment for advanced chronic kidney disease (CKD). The Egyptian embalmers, Galen (2nd century) and Vesalius (16th century) provided knowledge about the anatomy of the peritoneum. It was not until 1628 that Asellius Gaselli described the abdominal lymphatic capillaries. The 19th century was rich in advances: the cell was identified as the unit of living beings and the phenomenon of osmosis (Dutrochet, 1828), crystalloids and colloids and their passage or not through a membrane (Graham T, 1850), the flow of solutes and particles through the peritoneal membrane (Recklinghausen, 1863), the absorption of hypotonic substances and the increase in effluent with hypertonic ones (Wegner G, 1877), and animal experiments confirmed that fluid removal and other substances occurred primarily through blood vessels (Starling & Tubby, 1894). But it was not until the 20th century that PD was applied as treatment. The first attempt to use the peritoneum to treat uremia was made by Georg Ganter in 1923, first in animals with ureteral ligation and then in two patients. It was not until 1937 that the first case that survived a peritoneal "lavage" was published (Wear et al), but it was Fine, Frank and Seligman who initially in nephrectomized dogs and later in patients with acute kidney injury (ARI) demonstrated that the method was not only viable, but also succesful. Then progress continued, especially for patients with ARI, but also in some cases with advanced CKD: the double hanging bottle (Maxwell M, 1959), chronic intrahospital dialysis with a cycler (Tenckoff et al, 1965), plastic bags for PD, until 1975 when Moncrief et al launched continuous ambulatory PD, and in 1981 automated PD was introduced. The 1990s saw the expansion of PD, to date installed as one of treatment alternatives for advanced CKD.

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RESUMEN El trasplante de páncreas es un tratamiento alternativo para la diabetes. Sus modalidades e indicaciones son: 1) trasplante de páncreas simultáneo con riñón para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o con nefropatía diabética en estadio terminalen tratamiento sustitutivo o próximo al mismo; 2) trasplante de páncreas después de riñón parapacientes condiabetes mellitustipo 1 con un trasplante renal funcionante; 3) trasplante de páncreas aislado parapacientes con diabetes mellitustipo 1 con hipoglucemias aperceptivas que requieren internaciones o rescate de terceros. Algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 seleccionados pueden ser candidatos a trasplante de páncreas. La selección de donantes es muy importante, el donante ideal es fallecido por traumatismo craneoencefálico, menor de 45 años, con un peso entre 30 y 90 kg, con un IMC menor a 30kg/m2, hemodinámicamente estable y sin antecedentes de paro cardiorespiratorio ni hipotensión sostenida. Hay varias estrategias de derivación de la función endócrina (sistémica y portal) y exócrina (entérica o vesical), la más utilizada es la derivación sistémica y entérica. En el manejo perioperatorio se destacan estrategias para mantener una buena presión de perfusión tisular, un control estricto de glucemia, para prevenir la trombosis del injerto debe implementarse un plan de antiagregación y anticoagulación, todo lo anterior junto a una profilaxis antibiótica, antifúngica y antiviral. Los esquemas clásicos de inmunosupresión incluyen una inducción con esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T y un mantenimiento con un triple esquema con esteroides, tacrolimus y micofenolato. La clasificación de Banffdistingue rechazos celulares y humorales. La base del tratamiento del rechazo celular incluye pulsos de esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T, mientras que los rechazos humorales requieren de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. Las principales complicaciones postoperatorias son el sangrado, la pancreatitis, la trombosis del injerto y las fístulas anastomóticas. En cuanto a los resultados, el trasplante de páncreas presenta, a cinco años, una supervivencia del paciente del 90% y un 77% del injerto pancreático. Las modalidades de trasplante solitario presentan menor supervivencia alejada del injerto. En Argentina hay una actividad de trasplante de páncreas de entre 60 y 80 trasplantes anuales. La reglamentación del INCUCAIprevé la inscripción anticipada en lista de espera de pacientes con nefropatía terminal con depuración de creatinina menor a 30ml/min.

ABSTRACT Pancreas transplantation is an alternative treatment for diabetes. Its modalities and indications are the following: 1) simultaneous pancreas and kidney transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with end-stage diabetic nephropathy (in replacement treatment or close to it); 2) pancreas transplantation after kidney: type 1 diabetes mellitus patients with a functioning kidney transplant; 3) isolated pancreas transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with unperceived hypoglycemia requiring hospitalization or rescue by third parties. Some of the screened type 2 diabetes mellitus patients may be pancreas transplantation candidates. Choosing a donor is very important: the ideal donor should be a deceased one who died due to intracranial injury, under 45 years of age, weighing between 30 and 90 kg, with a BMI below 30kg/m2, hemodynamically stable and having no history of cardiopulmonary arrest or sustained hypotension. There exist various strategies to divert the endocrine function (systemic and portal) and the exocrine function (vesical or enteric), systemic and enteric diversion being the most commonly used. Among the techniques which stand out during perioperative management, we could mention maintaining a good tissue perfusion, a strict glycemic control, an antiaggregation/anticoagulation plan to prevent graft thrombosis and antibiotic, antifungal and antiviral prophylactic treatment. Classic immunosuppression schemes consist of induction with T cell depleting steroids and antibodies and keeping a three-drug treatment including steroids, tacrolimus and mycophenolate. Banff classification draws a distinction between cellular and humoral rejection. The basis for cellular rejection treatment includes steroid-pulse therapy and T-cell depleting antibodies, while humoral rejection requires plasmapheresis and endovenous immunoglobulin. The main postoperative complications are bleeding, pancreatitis, graft thrombosis and anastomosis fistula. As for the results, the survival rate 5 years after pancreas transplantation is 90% for patients and 77% for pancreatic grafts. Isolated transplantation presents a lower long-term survival of the graft. In Argentina, between 60 and 80 pancreas transplants are performed every year. INCUCAI regulations provide for early registration on the waiting list for patients suffering from end-stage nephropathy with a creatinine clearance lower than 30 mL/min.

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In kidney transplantation, de novo donor-specific antibodies (DSA) correlate with poor graft survival, and Consensus Guidelines recommend a protocol biopsy. In pancreas transplantation, DSA are also associated with poor graft outcomes; however, there are no recommendations on protocol biopsies. We started an antibody screening protocol on pancreas transplant patients at 0, 3, 6, 12 months, and yearly. Patients with DSA or high MFI non-DSA were considered for protocol biopsies of both organs. Results: 143 pancreas recipients were screened. 84 patients had negative antibodies throughout the study, 11 patients were found to have antibodies at graft dysfunction, and 48 patients had positive antibodies at screening without acute organ dysfunction (study group). Among the 30 non-DSA patients, 9 had protocol simultaneous pancreas and kidney biopsies performed with negative results in all of them. In contrast, among the 18 DSA patients, 15 had these biopsies performed, and 47% presented with subclinical rejection of the kidney, the pancreas, or both. In addition, some of the DSA patients without a protocol biopsy presented with rejection during the first 15 months of follow-up. Conclusion: We conclude that protocol biopsies of both grafts may play a role in the follow-up of pancreas transplant patients with de novo DSA appearance.

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Históricamente, la introducción de la microscopía electrónica ha sido invalorable en el campo de la Patología Renal, sobre todo a nivel de la estructura glomerular (barrera de filtración glomerular y membrana basal glomerular). Por estas razones la microscopía electrónica es considerada una herramienta esencial para establecer diagnósticos de certeza en nefropatología en un amplio porcentaje de casos. Las principales aplicaciones de la microscopía electrónica en Patología Renal son el reconocimiento y la identificación de anormalidades en glomérulos (tanto sus componentes celulares como los capilares que integran el penacho capilar) y túbulos. Esto es aplicable tanto en riñones nativos como transplantados. En este estudio, examinamos las biopsias renales inicialmente con las técnicas convencionales, microscopia óptica e inmunofluorescencia directa y luego las evaluamos con el microscopio electrónico. Dividimos los especímenes en tres segmentos que contuvieran al menos 5 glomérulos para microscopía óptica, dos glomérulos para inmunofluorescencia y al menos un glomérulo para microscopia electrónica. Realizamos un diagnostico preeliminar basado en el resultado de la microscopía óptica e inmunofluorescencia y en la información clínica de cada paciente. Finalmente realizamos el estudio ultraestructural y elaboramos el diagnostico final.Luego comparamos el resultado entre ambos grupos, es decir, entre el primer diagnóstico realizado con técnicas usuales y el segundo, con el aporte del microscopio electrónico y obtuvimos que en el 19 por ciento de los casos el estudio ultraestructural nos permitió arribar a un diagnostico patológico final distinto al realizado previamente y en el 14 por ciento confirmó diagnósticos probable. En el 12 por ciento de los pacientes este estudio aportó hallazgos morfológicos insospechados con el uso de técnicas convencionales. H

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Históricamente, la introducción de la microscopía electrónica ha sido invalorable en el campo de la Patología Renal, sobre todo a nivel de la estructura glomerular (barrera de filtración glomerular y membrana basal glomerular). Por estas razones la microscopía electrónica es considerada una herramienta esencial para establecer diagnósticos de certeza en nefropatología en un amplio porcentaje de casos. Las principales aplicaciones de la microscopía electrónica en Patología Renal son el reconocimiento y la identificación de anormalidades en glomérulos (tanto sus componentes celulares como los capilares que integran el penacho capilar) y túbulos. Esto es aplicable tanto en riñones nativos como transplantados. En este estudio, examinamos las biopsias renales inicialmente con las técnicas convencionales, microscopia óptica e inmunofluorescencia directa y luego las evaluamos con el microscopio electrónico. Dividimos los especímenes en tres segmentos que contuvieran al menos 5 glomérulos para microscopía óptica, dos glomérulos para inmunofluorescencia y al menos un glomérulo para microscopia electrónica. Realizamos un diagnostico preeliminar basado en el resultado de la microscopía óptica e inmunofluorescencia y en la información clínica de cada paciente. Finalmente realizamos el estudio ultraestructural y elaboramos el diagnostico final.Luego comparamos el resultado entre ambos grupos, es decir, entre el primer diagnóstico realizado con técnicas usuales y el segundo, con el aporte del microscopio electrónico y obtuvimos que en el 19 por ciento de los casos el estudio ultraestructural nos permitió arribar a un diagnostico patológico final distinto al realizado previamente y en el 14 por ciento confirmó diagnósticos probable. En el 12 por ciento de los pacientes este estudio aportó hallazgos morfológicos insospechados con el uso de técnicas convencionales. H

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Históricamente, la introducción de la microscopía electrónica ha sido invalorable en el campo de la Patología Renal, sobre todo a nivel de la estructura glomerular (barrera de filtración glomerular y membrana basal glomerular). Por estas razones la microscopía electrónica es considerada una herramienta esencial para establecer diagnósticos de certeza en nefropatología en un amplio porcentaje de casos. Las principales aplicaciones de la microscopía electrónica en Patología Renal son el reconocimiento y la identificación de anormalidades en glomérulos (tanto sus componentes celulares como los capilares que integran el penacho capilar) y túbulos. Esto es aplicable tanto en riñones nativos como transplantados. En este estudio, examinamos las biopsias renales inicialmente con las técnicas convencionales, microscopia óptica e inmunofluorescencia directa y luego las evaluamos con el microscopio electrónico. Dividimos los especímenes en tres segmentos que contuvieran al menos 5 glomérulos para microscopía óptica, dos glomérulos para inmunofluorescencia y al menos un glomérulo para microscopia electrónica. Realizamos un diagnostico preeliminar basado en el resultado de la microscopía óptica e inmunofluorescencia y en la información clínica de cada paciente. Finalmente realizamos el estudio ultraestructural y elaboramos el diagnostico final.Luego comparamos el resultado entre ambos grupos, es decir, entre el primer diagnóstico realizado con técnicas usuales y el segundo, con el aporte del microscopio electrónico y obtuvimos que en el 19 por ciento de los casos el estudio ultraestructural nos permitió arribar a un diagnostico patológico final distinto al realizado previamente y en el 14 por ciento confirmó diagnósticos probable. En el 12 por ciento de los pacientes este estudio aportó hallazgos morfológicos insospechados con el uso de técnicas convencionales. H

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