RESUMO
Erros de medicação são eventos evitáveis que levam ao uso inadequado do medicamento e, portanto, causam prejuízos à saúde dos pacientes. O cloreto de potássio parenteral tem sido um dos medicamentos mais frequentemente associados a erros de medicação, provocando acidentes fatais nos pacientes, sendo classificado como medicamento de alto risco. A maioria desses erros envolve a troca acidental do diluente adequado por solução de cloreto de potássio na reconstituição de medicamentos injetáveis. O objetivo deste trabalho é avaliar se ocorreram possíveis equívocos na reconstituição defármacos em hospitais, por meio da determinação do potássio, e propormedidas de segurança para o uso deste medicamento. Hospitais encaminharam resíduos de dez amostras reconstituídas, em função do surgimento de efeitos adversos nos pacientes que receberam estes medicamentos, com suspeita de troca de diluente por cloreto de potássiopara identificação dos fármacos e doseamento de potássio. Os resultadosencontrados foram: 4 amostras apresentaram valores de potássiocompatíveis com a solução de cloreto de potássio 19,1%, confirmando quehouve erro na utilização de cloreto de potássio como diluente, o que pode terresultado nos óbitos constantes nos relatórios médicos; 4 amostrasapresentaram valores de potássio considerados normais; 2 amostrasapresentaram resultados inconclusivos. Sugerem-se medidas como:informar o tipo e o volume do diluente para reconstituição do fármaco norótulo, dispensação dos medicamentos com o diluente anexo previamentereconstituído ou fracionado (dose unitária), supervisão, pela equipe daenfermagem, do processo de reconstituição e ou diluição e manutenção da solução de cloreto de potássio em local de acesso restrito, reduzindo assim o número de ocorrências
Assuntos
Cloreto de Potássio , Erros de Medicação , FarmacovigilânciaRESUMO
Os hormônios tireoideanos levotiroxina (T4) e liotironina (T3) são fármacos de grande importância para o tratamento do hipotireoidismo, deficiência causada pelos baixos níveis de T3 e/ou T4 no organismo. O Instituto Adolfo Lutz de São Paulo, SP, recebeu denúncias reincidentes de consumidores de fórmulas manipuladas destes hormônios. O objetivo deste trabalho foi relatar desvios de qualidade em medicamentos contendo T3 e/ou T4, relacionados a queixas de eventos adversos provenientes de farmácias magistrais de cidades paulistas. Uma das amostras evidenciou erros graves em sua manipulação, à medida que apresentou no frasco as doses transcritas de T3 e T4 em miligramas, sendo as doses terapêuticas usuais na ordem de microgramas. Foi constatada uma grande variabilidade de teor entre cápsulas do mesmo frasco e falta de uniformidade nas amostras analisadas, o que caracteriza graves desvios de qualidade no processo de manipulação do produto. Os resultados demonstraram flutuações entre doses terapêuticas ineficazes e sobredoses, indicando não só a falta de implantação das boas práticas de manipulação (BPM), segundo a Resolução RDC nº 67, como a exposição a riscos dos pacientes consumidores deste tipo de produto