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El desarrollo tecnológico permitió incorporar a los ventiladores de las nuevas máquinas de anestesia la posibilidad de brindar presión positiva al final de la espiración (PEEP) electrónica junto con modos ventilatorios, así como curvas de presión /volumen y flujo/ volumen. El objetivo del estudio fue encontrar el valor de PEEP de cada uno de los pacientes, buscando aquel que se acompañara del aumento más significativo de la compliance pulmonar estática. Se analizaron 20 pacientes con una edad promedio de 66, peso promedio de 77 kg, sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Se utilizó un patrón ventilatorio con ventilación controlada por volumen, con una onda de flujo inspiratorio cuadrada y una pausa inspiratoria del 30%; con un volumen corriente de 7 ml/kg de peso; FiO2 de 0.6; y una relación inspiración/espiración 1:2. Se realizaron maniobras manuales de reclutamiento pulmonar seriadas y, luego de cinco minutos de una ventilación sin PEEP con un flujo de gas fresco de 2 l/min, se procedió a medir en ese momento la compliance estática, el valor de presión de vía aérea en el punto de inflexión y en el punto de máxima curvatura de la parte inspiratoria y espiratoria de la curva de presión/volumen respectivamente...

The technological development has allowed us to incorporated electronic positive end-expiratory pressure (PEEP) to the new anesthesia machines, as well as different ventilation modes and curves of pressure/volume and flow/volume. The aim of this study was to find the best value of PEEP of each patient, that determined the most significative increase of the pulmonary static compliance. 20 patients were analyzed, 66 years old average and 77 kg of weight, scheduled for cardiac surgery with extracorporeal circulation. The ventilatory pattern used was : controlled ventilation with a square wave of inspiratory flow, inspiratory pause of 30%, tidal volume of 7 ml/kg, inspired fraction of oxygen of 0.6 and inspiration/espiration relation: 1:2. Serial manual maneuvers of recruitment were done, and after 5 minutes with a fresh gas flow of 2 l/min the following observations and calculations were made: static pulmonary compliance, airway pressure at the point of flexion and at the point of maximum curvature of the inspiratory and espiratory part of the curve pressure/ volume respectively...

O desenvolvimento tecnológico tem permitido incorporar aos ventiladores dos novos equipamentos de anestesia a possibilidade de usar PEEP eletrônica junto com modos ventilatórios e análise das curvas de pressão-volume e fluxo-volume. Nosso objetivo foi encontrar o melhor valor de PEEP de cada um des pacientes, buscando aquele valor de PEEP que se acompanhe do aumento mais significativo da complacência pulmonar estática. Foram analisados 20 pacientes com idade média de 66 anos, peso médio de 77 quilos, submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea. Naqueles em que se utiliza um padrão ventilatório em ventilação controlada por volume, com uma onda de fluxo inspiratório quadrada e uma pausa inspiratória de 30%, com um volume corrente de 7ml/kg de peso, FiO2 =0,6, relação inspiração/expiração 1:2.Com a utilização de manobras manuais de recrutamento pulmonar seriadas, aos quais logo após 5 min de uma ventilação sem PEEP com um fluxo de gáz fresco de 2l/min, comessa-se a medir nesse momento a complacência estática, o valor de pressao de via aérea no ponto de inflexão e no ponto de máxima curvatura da parte inspiratória e expiratória da curva de pressão/volume respectivamente.

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El índice biespectral (BIS) predice en forma satisfactoria el retorno de la conciencia en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Nuestro objetivo es examinar la concentración alveolar mínima (CAM) de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 en circulación extracorpórea (CEC). Analizamos además la relación entre la concentración marcada en el dial del vaporizador (Ivap) y la concentración inspirada por el paciente (Iinsp), en el régimen de bajo flujo usado en la ventilación de los oxigenadores. Luego de la aprobación institucional, analizamos a 12 pacientes con una edad promedio de 64±9 años y un peso promedio de 73±10 kg, coordinados para cirugía cardíaca con CEC en normotermia (34°C), con una técnica anestésica en base a narcóticos. Conectamos la salida ventilatoria del oxigenador de membrana al analizador de gases del monitor Datex AS3 de la máquina de anestesia, durante la administración de isofluorane en un vaporizador calibrado Tec 4, en CEC. Realizamos el análisis de las muestras en estos tiempos: 1) al entrar en CEC, 2) cuando se llegó al máximo descenso de temperatura, 3) al estar prontos a salir de CEC. Se utilizó el test de "t" de Student para el análisis de la muestra para valores de p<0,005. En las condiciones de este estudio, en CEC la dosis necesaria promedio de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 (efecto hipnótico moderado) fue de 0,37 CAM (0,47±0,2). En el tiempo 1 fue de 0,3±0,17, en el 2 de 0,35±0,13 y en el 3 de 0,47±0,2 coincidente que el aumento de los requerimientos anestésicos en la fase de salida de la perfusión (p=0,003). En estos casos, con flujos de ventilación en los oxigenadores de 3 l/min o menos, la concentración inspirada de agente fue 50 por ciento de la colocada en el dial del vaporizador; lo que significa que para llegar a una CAM que sea próxima a un mantenimiento de la hipnosis, fundamentalmente en los tiempos próximos a la salida de CEC, la concentración en el dial del vaporizador debe estar en rangos superiores a 1 por ciento. Creemos entonces que usar el BIS y la concentración de agente para ajustar la administración del mismo en CEC facilitará las técnicas de rápido despertar que queremos impulsar.

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El índice biespectral (BIS) predice en forma satisfactoria el retorno de la conciencia en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Nuestro objetivo es examinar la concentración alveolar mínima (CAM) de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 en circulación extracorpórea (CEC). Analizamos además la relación entre la concentración marcada en el dial del vaporizador (Ivap) y la concentración inspirada por el paciente (Iinsp), en el régimen de bajo flujo usado en la ventilación de los oxigenadores. Luego de la aprobación institucional, analizamos a 12 pacientes con una edad promedio de 64ñ9 años y un peso promedio de 73ñ10 kg, coordinados para cirugía cardíaca con CEC en normotermia (34ºC), con una técnica anestésica en base a narcóticos. Conectamos la salida ventilatoria del oxigenador de membrana al analizador de gases del monitor Datex AS3 de la máquina de anestesia, durante la administración de isofluorane en un vaporizador calibrado Tec 4, en CEC. Realizamos el análisis de las muestras en estos tiempos: 1) al entrar en CEC, 2) cuando se llegó al máximo descenso de temperatura, 3) al estar prontos a salir de CEC. Se utilizó el test de t de Student para el análisis de la muestra para valores de p<0,005. En las condiciones de este estudio, en CEC la dosis necesaria promedio de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 (efecto hipnótico moderado) fue de 0,37 CAM (0,47ñ0,2). En el tiempo 1 fue de 0,3ñ0,17, en el 2 de 0,35ñ0,13 y en el 3 de 0,47ñ0,2 coincidente que el aumento de los requerimientos anestésicos en la fase de salida de la perfusión (p=0,003). En estos casos, con flujos de ventilación en los oxigenadores de 3 l/min o menos, la concentración inspirada de agente fue 50 por ciento de la colocada en el dial del vaporizador; lo que significa que para llegar a una CAM que sea próxima a un mantenimiento de la hipnosis, fundamentalmente en los tiempos próximos a la salida de CEC, la concentración en el dial del vaporizador debe estar en rangos superiores a 1 por ciento. Creemos entonces que usar el BIS y la concentración de agente para ajustar la administración del mismo en CEC facilitará las técnicas de rápido despertar que queremos impulsar. (AU)

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La cirugía laparoscópica en la colecistectomía ha constituido un paso trascendente para lograr una recuperación más rápida de los pacientes, así como una mejor relación costo-beneficio. Esta técnica, que hasta no hace mucho tiempo se consideraba totalmente inocua para el paciente, ha demostrado que si bien se logran beneficios con su aplicación no está libre de peligros y posibles complicaciones. La revisión de la literatura, así como la experiencia que hemos adquirido con esta modalidad de trabajo, nos demostró los importantes cambios que ocurren en los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de los pacientes. Se analizan los mismos en 12 pacientes cuyas edades oscilaron entre 27 y 82 años, dentro de la clasificación de ASA l a 2. En un monitor Datex AS3 con espirograma continuo para los parámetros ventilatorios y en un monitor de flujo aórtico por técnica Doppler (Esophageal Doppler Monitor) EDM Deltex, para los hemodinámicos. Los parámetros hemodinámicos consignados fueron: tiempo de flujo corregido, contractilidad miocárdica a través del pico de velocidad del flujo aórtico, volumen sistólico, gasto e índice cardíaco y resistencias periféricas. Como conclusión de las medidas realizadas se encontró que en el momento de la instalación del neumoperitoneo se registró en todos los pacientes un aumento significativo de las resistencias periféricas y simultáneamente un descenso del volumen sistólico, que se acompañó de una disminución del gasto e índice cardíaco, así como de la contractilidad miocárdica. Se plantean algunas alternativas terapéuticas para mejorar esta situación, así como las posibles limitaciones de la cirugía laparoscópica.

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La cirugía laparoscópica en la colecistectomía ha constituido un paso trascendente para lograr una recuperación más rápida de los pacientes, así como una mejor relación costo-beneficio. Esta técnica, que hasta no hace mucho tiempo se consideraba totalmente inocua para el paciente, ha demostrado que si bien se logran beneficios con su aplicación no está libre de peligros y posibles complicaciones. La revisión de la literatura, así como la experiencia que hemos adquirido con esta modalidad de trabajo, nos demostró los importantes cambios que ocurren en los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de los pacientes. Se analizan los mismos en 12 pacientes cuyas edades oscilaron entre 27 y 82 años, dentro de la clasificación de ASA l a 2. En un monitor Datex AS3 con espirograma continuo para los parámetros ventilatorios y en un monitor de flujo aórtico por técnica Doppler (Esophageal Doppler Monitor) EDM Deltex, para los hemodinámicos. Los parámetros hemodinámicos consignados fueron: tiempo de flujo corregido, contractilidad miocárdica a través del pico de velocidad del flujo aórtico, volumen sistólico, gasto e índice cardíaco y resistencias periféricas. Como conclusión de las medidas realizadas se encontró que en el momento de la instalación del neumoperitoneo se registró en todos los pacientes un aumento significativo de las resistencias periféricas y simultáneamente un descenso del volumen sistólico, que se acompañó de una disminución del gasto e índice cardíaco, así como de la contractilidad miocárdica. Se plantean algunas alternativas terapéuticas para mejorar esta situación, así como las posibles limitaciones de la cirugía laparoscópica. (AU)

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Presentamos el caso de tres pacientes de 5, 7 y 8 meses de edad, portadores de retorno venoso anómalo pulmonar total supradiafragmático en los casos l y 2, y de canal aurículo ventricular completo (canal A-V) en el caso número 3, sometidos a cirugía correctiva bajo circulación extracorpórea (CEC), hipotermia profunda y bajo flujo. Al momento de finalizar la CEC, al tener todos ellos hipertensión pulmonar, presión media de la arteria pulmonar (PMAP) de 28 a 9,8 mmHg y una relación de PMAP/presión arterial media (PAM) del orden del 80,6 + 43 por ciento (48 a 130 por ciento); pese a hiperventilación, alcalosis y uso de inodilatadores, descartando la presencia de defectos residuales por ecocardiograma intraesofágico, se inicia la inhalación de NO a 20 ppm (partes por millón). Luego de estabilizada esta terapéutica y al momento del traslado, aproximadamente 90 minutos después, la respuesta se consideró aceptable en los pacientes 1 y 2, con una mejoría clínica notoria, SpO2, de 99 por ciento, PMAP normales de 18,5 + 2,1 mmHg, aumento de la PAM de 56 por ciento, y relación PMAP/PAM del orden de 36 por ciento. Para no precipitar un efecto rebote al suspender bruscamente la inhalación de NO, se monta para el traslado un sistema portátil de balones de NO y O2, al l00 por ciento, se precalibra un sistema de ventilación manual tipo bambú, para administrar hasta el arribo de los pacientes al centro de tratamiento intensivo (CTI) la misma concentración efectiva usada en sala de operaciones. Queremos destacar entonces, que cuando esté indicado el uso de NO, el mismo puede empezarse en sala de operaciones usando un método simple de administración, y que adecuando los recursos comunes de ventilación manual para el traslado de los pacientes a la unidad de cuidados intensivos es posible administrar la misma dosis de NO que con los métodos de ventilación mecánica (AU)

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Presentamos un caso clínico de la primera cirugía no cardíaca en un paciente trasplantado cardíaco, realizada en nuestro medio. Se trató de un niño de 7 años, sexo masculino, de 19 Kg de peso, portador de una cardiopatía congénita primitiva tipo comunicación interventricular (CIV), con compromiso de la válvula aórtica. En su evolución, instaló falla miocárdica, lo que motivó el trasplante. En el quinto día del posoperatorio, presentó un hematoma subdural extenso por lo cual fue intervenido de urgencia. En general el riesgo de estos pacientes es bajo, siempre y cuando respetemos los cuidados que deben tenerse fundamentalmente, en relación a la vigilancia de los siguientes factores: mantenimiento de la inmunosupresión, prevención de las infecciones, diagnóstico y tratamiento del rechazo, cuidado de los aspectos farmacológicos en relación con la denervación cardíaca (AU)

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En diciembre de 1996, el Instituto de Cardiología Infantil realizó el primer trasplante cardíaco exitoso en Uruguay. Un paciente de sexo masculino de 14 años, multioperado, con insuficiencia cardíaca terminal, fue sometido a trasplante cardíaco ortotópico. Se utilizó la técnica de anastomosis bicaval. El resultado fue muy satisfactorio y a los 18 meses del procedimiento el paciente se encuentra asintomático, realizando vida normal, con medicación monofármaco (ciclosporina), biopsia sin elementos de rechazo y cateterismo cardíaco normal. Se discuten las indicaciones y limitaciones de la técnica. Se concluye que el trasplante cardíaco constituye una opción terapéutica válida en nuestro país, para un grupo creciente de pacientes(AU)

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En diciembre de 1996, el Instituto de Cardiología Infantil realizó el primer trasplante cardíaco exitoso en Uruguay. Un paciente de sexo masculino de 14 años, multioperado, con insuficiencia cardíaca terminal, fue sometido a trasplante cardíaco ortotópico. Se utilizó la técnica de anastomosis bicaval. El resultado fue muy satisfactorio y a los 18 meses del procedimiento el paciente se encuentra asintomático, realizando vida normal, con medicación monofármaco (ciclosporina), biopsia sin elementos de rechazo y cateterismo cardíaco normal. Se discuten las indicaciones y limitaciones de la técnica. Se concluye que el trasplante cardíaco constituye una opción terapéutica válida en nuestro país, para un grupo creciente de pacientes

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Se estudia en forma prospectiva en dos series de 35 pacientes cada una, sometidos a cirugía cardíaca con C.E.C., la relación del gasto cardíaco y sus parámetros derivados, calculados por el método de Fick de O2, a través de un programa adaptado de una rutina usada para cálculos hemodinámicos en el Laboratorio de Hemodinamia; con los valores de SvO2 medidos a nivel de la aurícula derecha (AD) por el catéter de PVC colocado en forma habitual como parte de la monitorización invasiva en estos procedimientos. Se analiza separadamente laprimera serie con los pacientes en reposo, con ventilación espontánea en sala de operaciones encontrando que aquellos casos cuyos parámetros hemodinámicos marcaron un índice cardíaco (IC) por debajo de lo normal y/o cuyo gasto cardíaco (GC) era menor que el calculado como normal por la fórmula de Brody (Peso

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En una serie de 15 pacientes se estudia en forma prospectiva la medición de la presión arterial sistólica (PAS), combinando un método de manguito inflable en el brazo y la detenninación de ese parámetro por la desaparición o reaparición de la curva de la oximetría de pulso (SpO2), obtenida por un sensor digital (módulo RGM 5250 Ohmeda). Se comparan los resultados obtenidos en un promedio de PAS de 132 ñ 11 mmHg, con una serie control de PAS tomada en forma simultánea y en el mismo brazo, por medio del método electrooscilométrico o auscultatorio cuyos valores promedios fueron de 134 ñ 11 mmHg. El estudio estadístico de la t de Student no mostró diferencias significativas en los valores, así como el estudio de correlación por un desvío de ñ 2 SD, mostró una relación del 100 por ciento. Teniendo en cuenta que el agregado de la oximetría de pulso, mejora la sensibilidad y fiabilidad de la PAS tomada con manguito inflable, y que la obtención de este parámetro en forma visual integrado al resto de la monitorización del paciente (módulo RGM), es de gran utilidad sobre todo en procedimientos y/o pacientes complejos, esta forma de evaluación no invasiva de este parámetro es válida y aconsejable en la práctica diaria de la Anestesiología(AU)

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A efectos de reducir la morbimortalidad en procedimientos de restricción del flujo de la arteria pulmonar (Banding), en aquellos niños pequeños portadores de patologías congénitas con shunt intracardíaco que produce hiperflujo de la arteria pulmonar, se decide adoptar una conducta en equipo, según la cual la monitorización continua por parte del Anestesiólogo, de la oximetría de pulso y de la capnometría, con la valoración de las variaciones del ETC02 como reflejo del remanente de flujo pulmonar; será lo que guíe el grado de constricción de dicha arteria. vigilando simultáneamente el flujo sistémico obtenido, estudiado por el incremento de la PAS y la aparición o no de complicaciones. Según lo expresan los resultados en nuestra serie de pacientes, se busca como objetivo llegar a una SPO2 mayor de 70 por ciento, logrando pasar de una PSAP de 49 a 28 mmHg y ascender la PAS de 65 a 77 mmHg, con un discreto descenso del ETCO2 del orden de 0.6 KPa, sin alteraciones ni complicaciones en el ritmo cardíaco ni en las condiciones generales de los pacientes. Creemos en consecuencia una esta conducta de estrecha relación entre el Anestesiólogo y el Cirujano, para la realización cualitativa de este tipo de cirugía, con el auxilio de los nuevos métodos de monitoreo no invasivo, de uso común y obligatorio ahora en nuestra especialidad, debe adoptarse como política en forma sistemática(AU)

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