RESUMO

La nutrición enteral (NE) ha sido jerarquizada recientemente no sólo por su importancia nutricional, sino también por su efecto inmunomodulador en los pacientes críticos. Esto ha llevado al inicio de la misma en forma precoz, aún en pacientes con enfermedad aguda abdominal como peritonitis y pancreatitis. Esto está en contra de la conducta habitual en nuestro medio, donde los pacientes con pancreatitis aguda (PA) son habitualmente sometidos a largos períodos de nutrición parenteral total (NPT). Es así que decidimos iniciar un protocolo de NE temprana en pacientes con PA mediante la colocación de una sonda nasoyeyunal bajo control radioscópico y evaluar los resultados del seguimiento de los primeros 35 casos. Se incluyeron un total de 35 pacientes con PA, de las cuales 21 fueron catalogadas como grave en base al score de gravedad APACHE II o a la clasificación tomográfica de Baltasar, o ambas. La nutrición se inició dentro de los cinco días de ingreso a la unidad con fórmulas poliméricas. Se realizó un corte evolutivo el día de inicio de la nutrición (DO), a los siete días (D7) y a los 14 días de seguimiento (D14), donde se evaluó APACHE II, tomografía axial computarizada abdominal, glicemia, calcemia, amilasemia, residual gástrico y eventuales complicaciones evolutivas. Las curvas de APACHE II y amilasemia mostraron una tendencia descendente a lo largo de los 14 días de seguimiento. La TAC de abdomen evidenció mejoría o el mismo grado de Balthazar en 80 por ciento de los casos. La evolución metabólica fue hacia la estabilización de los parámetros evaluados. Evolucionaron a la mejoría 84 por ciento de los pacientes evaluados. Concluímos por tanto que la nutrición yeyunal precoz es viable en el curso de una pancreatitis aguda grave sin determinar una reactivación de la enfermedad (AU)

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La nutrición enteral (NE) ha sido jerarquizada recientemente no sólo por su importancia nutricional, sino también por su efecto inmunomodulador en los pacientes críticos. Esto ha llevado al inicio de la misma en forma precoz, aún en pacientes con enfermedad aguda abdominal como peritonitis y pancreatitis. Esto está en contra de la conducta habitual en nuestro medio, donde los pacientes con pancreatitis aguda (PA) son habitualmente sometidos a largos períodos de nutrición parenteral total (NPT). Es así que decidimos iniciar un protocolo de NE temprana en pacientes con PA mediante la colocación de una sonda nasoyeyunal bajo control radioscópico y evaluar los resultados del seguimiento de los primeros 35 casos. Se incluyeron un total de 35 pacientes con PA, de las cuales 21 fueron catalogadas como grave en base al score de gravedad APACHE II o a la clasificación tomográfica de Baltasar, o ambas. La nutrición se inició dentro de los cinco días de ingreso a la unidad con fórmulas poliméricas. Se realizó un corte evolutivo el día de inicio de la nutrición (DO), a los siete días (D7) y a los 14 días de seguimiento (D14), donde se evaluó APACHE II, tomografía axial computarizada abdominal, glicemia, calcemia, amilasemia, residual gástrico y eventuales complicaciones evolutivas. Las curvas de APACHE II y amilasemia mostraron una tendencia descendente a lo largo de los 14 días de seguimiento. La TAC de abdomen evidenció mejoría o el mismo grado de Balthazar en 80 por ciento de los casos. La evolución metabólica fue hacia la estabilización de los parámetros evaluados. Evolucionaron a la mejoría 84 por ciento de los pacientes evaluados. Concluímos por tanto que la nutrición yeyunal precoz es viable en el curso de una pancreatitis aguda grave sin determinar una reactivación de la enfermedad

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Objetivos: estudiar la incidencia, mecanismos, bacteriología, índices pronósticos, complicaciones y conductas frente al empiema del paciente crítico. Métodos: ingresaron 38 pacientes en 40 meses (menos de 1 por ciento de los ingresos). Se incluyeron pacientes con pus o bacterias en la cavidad pleural. El diagnóstico de empiema se realizó al ingreso o durante la evolución. Se recogieron los datos en base al llenado de un protocolo, edad promedio 53,8 años, 25 de sexo masculino, 15,8 días fue la estadía media, mortalidad global 39,5 por ciento, SAPS 12,27+- 3,44; APACHE II 15,03 +- 5,23, a las 24 horas del ingreso. Resultados: el empiema se diagnosticó desde el ingreso en 12 pacientes y en la evolución en los 26 restantes. Los mecanismos patogénicos fueron: diseminación hematógena en cuatro pacientes y extensión directa en 34; 24 de éstos torácicos (focos pulmonares, 19 y mediastinales cinco) y 10 extratorácicos (peritoneo cinco, planos superficiales cuatro y retroperitoneo uno). El patrón radiográfico predominante fue el de derrame pleural en cavidad libre de 28 pacientes, seis presentaron un patrón atípico de derrame pleural y en cuatro estuvo loculado. Se aislaron microorganismos en 22 pacientes, Streptococcus pneumoniae en 10 pacientes, flora mixta polimicrobiana (Gram negativos y anaerobios), Staphylococcus aureus y anaerobios exclusivamente, en tres pacientes cada uno, E coli en dos pacientes y Streptococcus del grupo D en un paciente. Diez pacientes tuvieron complicaciones locorregionales, siendo la pericarditis la más frecuente. Sepsis de inicio o en la evolución la desarrollaron 17 pacientes, 24 pacientes requirieron ARM. En 30 pacientes se realizó drenaje pleural por toracotomía mínima al inicio, a seis pacientes se les realizaron procedimientos quirúrgicos mayores de entrada y dos pacientes se manejaron solo con toracocentesis y antibióticos. En 13 pacientes el drenaje pleural por toracotomía mínima no fue efectivo. La antibioticoterapia dependió del foco causante, se utilizó ceftriaxona en 17 pacientes y ampicilina/sulbactam en nueve. Las causas de muerte fueron sepsis en 10 pacientes e insuficiencia respiratoria en cinco. Conclusiones: es una enfermedad de baja incidencia y elevada mortalidad. Se desarrolla habitualmente durante la internación y no es habitual que el paciente sea referido con ese diagnóstico...(AU)

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Objetivos: estudiar la incidencia, mecanismos, bacteriología, índices pronósticos, complicaciones y conductas frente al empiema del paciente crítico. Métodos: ingresaron 38 pacientes en 40 meses (menos de 1 por ciento de los ingresos). Se incluyeron pacientes con pus o bacterias en la cavidad pleural. El diagnóstico de empiema se realizó al ingreso o durante la evolución. Se recogieron los datos en base al llenado de un protocolo, edad promedio 53,8 años, 25 de sexo masculino, 15,8 días fue la estadía media, mortalidad global 39,5 por ciento, SAPS 12,27+- 3,44; APACHE II 15,03 +- 5,23, a las 24 horas del ingreso. Resultados: el empiema se diagnosticó desde el ingreso en 12 pacientes y en la evolución en los 26 restantes. Los mecanismos patogénicos fueron: diseminación hematógena en cuatro pacientes y extensión directa en 34; 24 de éstos torácicos (focos pulmonares, 19 y mediastinales cinco) y 10 extratorácicos (peritoneo cinco, planos superficiales cuatro y retroperitoneo uno). El patrón radiográfico predominante fue el de derrame pleural en cavidad libre de 28 pacientes, seis presentaron un patrón atípico de derrame pleural y en cuatro estuvo loculado. Se aislaron microorganismos en 22 pacientes, Streptococcus pneumoniae en 10 pacientes, flora mixta polimicrobiana (Gram negativos y anaerobios), Staphylococcus aureus y anaerobios exclusivamente, en tres pacientes cada uno, E coli en dos pacientes y Streptococcus del grupo D en un paciente. Diez pacientes tuvieron complicaciones locorregionales, siendo la pericarditis la más frecuente. Sepsis de inicio o en la evolución la desarrollaron 17 pacientes, 24 pacientes requirieron ARM. En 30 pacientes se realizó drenaje pleural por toracotomía mínima al inicio, a seis pacientes se les realizaron procedimientos quirúrgicos mayores de entrada y dos pacientes se manejaron solo con toracocentesis y antibióticos. En 13 pacientes el drenaje pleural por toracotomía mínima no fue efectivo. La antibioticoterapia dependió del foco causante, se utilizó ceftriaxona en 17 pacientes y ampicilina/sulbactam en nueve. Las causas de muerte fueron sepsis en 10 pacientes e insuficiencia respiratoria en cinco. Conclusiones: es una enfermedad de baja incidencia y elevada mortalidad. Se desarrolla habitualmente durante la internación y no es habitual que el paciente sea referido con ese diagnóstico...

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La aspiración de mezclas de nutrición al árbol bronquial si bien poco frecuente, existe. La ausencia de literatura actualizada sobre el impacto anatomopatológico de las nuevas preparaciones industrializadas nos llevó a plantear la siguiente experiencia: en 24 ratas homocigotas cepa Wister se realizó inyección intratraqueal de la mezcla industrializada Ensure Abbott controlada bacteriológicamente. Se hicieron inyecciones en lapsos variables y dosis progresivas. Se sacrificaron los animales a intervalos iguales realizándose el estudio anátomo-patológico ulterior. En base a los hallazgos se pudo concluir que las nuevas mezclas inducen lesiones menos graves, no relacionadas en forma directamente proporcional a las dosis, evolutivamente autolimitadas y con menor producción de fibrosis, cuerpos extraños y depósito de alimento intrabronquial que los nutrientes naturales (AU)

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La aspiración de mezclas de nutrición al árbol bronquial si bien poco frecuente, existe. La ausencia de literatura actualizada sobre el impacto anatomopatológico de las nuevas preparaciones industrializadas nos llevó a plantear la siguiente experiencia: en 24 ratas homocigotas cepa Wister se realizó inyección intratraqueal de la mezcla industrializada Ensure Abbott controlada bacteriológicamente. Se hicieron inyecciones en lapsos variables y dosis progresivas. Se sacrificaron los animales a intervalos iguales realizándose el estudio anátomo-patológico ulterior. En base a los hallazgos se pudo concluir que las nuevas mezclas inducen lesiones menos graves, no relacionadas en forma directamente proporcional a las dosis, evolutivamente autolimitadas y con menor producción de fibrosis, cuerpos extraños y depósito de alimento intrabronquial que los nutrientes naturales

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Se usaron 24 ratas sometidas a estrés por restricción como modelo para producir injuria gástrica, protegiéndose por alimentación mediante gastrostomía quirúrgica. Se dividieron en cuatro grupos en los que se combinó desnutrición (24-48 horas) y protección con suero fisiológico o glucosado. Todas las ratas presentaron desnutrición por disminución de peso; no mostrando las variables (pH, piqueteado hemorrágico, presencia y tamaño de las lesiones) diferencias significativas entre los grupos, pero los animales tuvieron menor número de lesiones que las encontradas en la bibliografía con el mismo modelo (AU)

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Se usaron 24 ratas sometidas a estrés por restricción como modelo para producir injuria gástrica, protegiéndose por alimentación mediante gastrostomía quirúrgica. Se dividieron en cuatro grupos en los que se combinó desnutrición (24-48 horas) y protección con suero fisiológico o glucosado. Todas las ratas presentaron desnutrición por disminución de peso; no mostrando las variables (pH, piqueteado hemorrágico, presencia y tamaño de las lesiones) diferencias significativas entre los grupos, pero los animales tuvieron menor número de lesiones que las encontradas en la bibliografía con el mismo modelo

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Las dificultades en el diagnóstico y manejo del politraumatizado grave en la UCI son múltiples y algunos factores como la condición y la edad del traumatizado puede marcar diferencias entre poblaciones. En el presente estudio, se expone la experiencia prospectiva de la Unidad de Cuidado Intensivo del C.A.S.M.U. Nº 2, sobre 123 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante scores (Injury Severity Score, ISS en todos los casos, APACHE II y TISS en los primeros 41 casos), incluyéndose datos sobre mortalidad, evolución y complicaciones. La población tuvo una edad promedio mayor que otras (x = 47 años ñ 19), con predominio masculino (hombres 86,9 por ciento). Los accidentes vehiculares fueron 80,4 por ciento. El ISS medio fue 21,8 por ciento ñ 8,9, mediana 21. La mortalidad, de 26/123 (21,1 por ciento), solo se correlacionó con ISS y APACHE II mas elevado, pero las diferencias con los sobrevivientes no fueron significativas para ninguna otra variable. Las causas de muerte más frecuentes fueron neurológicas e infecciosas y se examinan en los pacientes muertos de ISS bajo. En relación a la edad, los pacientes menores de 60 años, no tuvieron diferencias significativas con el grupo más joven ni en la mortalidad ni en las variables consideradas. Los infectados 63/123 (51,2 por ciento), tuvieron una internación y un tiempo de Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) significativamente mayor (infectados: internación/ARM (días) x= 18,0 ñ10,7/x= 13,3 ñ 10,1; No mayor infectados: internación/ARM (días) x=8,0ñ 8,2/x=6,1ñ7,7 t=p<0,001/t=p<0,001); pero no en las otras variables, inclusive la mortalidad. Sin embargo, el examen de los pacientes más graves que sobrevivieron (ISS > 25) demostró diferencias significativas entre los 24 infectados y los 8 no infectados (x²=p < 0,05). Del estudio se concluye en la utilidad del ISS, la necesidad de mejorar resultados influyendo en las causas de mortalidad, con mejor manejo de la injuria neurológica y disminución de la infección(AU)

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Las dificultades en el diagnóstico y manejo del politraumatizado grave en la UCI son múltiples y algunos factores como la condición y la edad del traumatizado puede marcar diferencias entre poblaciones. En el presente estudio, se expone la experiencia prospectiva de la Unidad de Cuidado Intensivo del C.A.S.M.U. Nº 2, sobre 123 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante scores (Injury Severity Score, ISS en todos los casos, APACHE II y TISS en los primeros 41 casos), incluyéndose datos sobre mortalidad, evolución y complicaciones. La población tuvo una edad promedio mayor que otras (x = 47 años ñ 19), con predominio masculino (hombres 86,9 por ciento). Los accidentes vehiculares fueron 80,4 por ciento. El ISS medio fue 21,8 por ciento ñ 8,9, mediana 21. La mortalidad, de 26/123 (21,1 por ciento), solo se correlacionó con ISS y APACHE II mas elevado, pero las diferencias con los sobrevivientes no fueron significativas para ninguna otra variable. Las causas de muerte más frecuentes fueron neurológicas e infecciosas y se examinan en los pacientes muertos de ISS bajo. En relación a la edad, los pacientes menores de 60 años, no tuvieron diferencias significativas con el grupo más joven ni en la mortalidad ni en las variables consideradas. Los infectados 63/123 (51,2 por ciento), tuvieron una internación y un tiempo de Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) significativamente mayor (infectados: internación/ARM (días) x= 18,0 ñ10,7/x= 13,3 ñ 10,1; No mayor infectados: internación/ARM (días) x=8,0ñ 8,2/x=6,1ñ7,7 "t"=p<0,001/t=p<0,001); pero no en las otras variables, inclusive la mortalidad. Sin embargo, el examen de los pacientes más graves que sobrevivieron (ISS > 25) demostró diferencias significativas entre los 24 infectados y los 8 no infectados (x²=p < 0,05). Del estudio se concluye en la utilidad del ISS, la necesidad de mejorar resultados influyendo en las causas de mortalidad, con mejor manejo de la injuria neurológica y disminución de la infección

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Hemos realizado un estudio prospectivo en el que se analiza el efecto de dos variables: la desnutrición simple y la injuria moderada, representada por la colocación de una vía venosa central, sobre la morfología intestinal en un grupo de ratas. Los resultados fueron estudiados por test de T poniendo especial atención a nivel de la altura de la vellosidad intestinal, profundidad de la cripta y número de mitosis en relación al peso del animal, observándose que no existen cambios significativos a nivel del grupo control ni en los sometidos a injuria y desnutrición (AU)

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Se realizó un estudio prospectivo en el que se analiza un modelo experimental de vía venosa central en la rata. En el mismo se analiza la técnica, complicaciones y su aplicabilidad. Encontrándose una disparidad en las complicaciones en relación a trabajos de autores previos; concluyendo que la técnica empleada es aceptable para experiencias de corta duración en los que sea necesario el empleo de accesos venosos centrales (AU)

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La pancreatitis aguda (PAG) es una enfermedad grave, con una elevada mortalidad. El hipermetabolismo, la exclusión de la vía oral y el disfuncionamiento digestivo, favorecen la desnutrición. Esta empeora la situación inmunológica y favorece las complicaciones infecciosas. La presente revisión comprende la experiencia de 10 años en la nutrición de la PAG. Los 52 pacientes con PAG tenían una media etárea de 52 ñ 16 años y 30 pertenecían al sexo masculino. La etiología fue biliar en 26/52 (50 por ciento), alcohólica en 5 (9,6 por ciento), posoperatoria en 5 (9,6 por ciento), traumática en 2 (3,8 por ciento) e idiopática en 14 (26,9 por ciento). La mortalidad fue 14/52 (26,9 por ciento), pero sin relación con la etiología ni con la edad. Como factores pronósticos, se usaron glicemia, albúmina, calcemia, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica. Los seis parámetros mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre vivos y muertos, pero no entre los pacientes operados y los de tratamiento médico. Los muertos tuvieron una mayor incidencia, estadísticamente significativa, de insuficiencia viscerales y de asistencia respiratoria. La nutrición tuvo una duración media de 15,4 ñ 11,5 días. Luego de conseguida la estabilización hemodinámica, se comenzó la nutrición parenteral total, que tuvo una duración de 13 ñ 10 días. El ingreso calórico diario fue de 1677 ñ 663, en base a glúcidos y típicos; el de nitrógeno 12 g/día ñ 4,6,, sin diferencia entre los pacientes con o sin insuficiencia renal. Las pérdidas de nitrógeno fueron de 16,4 ñ 8,4 g/día, siendo el balance de nitrógeno negativo. Los lípidos se emplearon en 31/52 (59,6 por ciento) de los pacientes, pero en 6 casos en que los mismos estaban indicados, no se usaron. No existieron diferencias en el ingreso calórico y de nitrógeno, entre los pacientes operados o no. El bajo ingreso nutricional se relacionó con el menor tiempo de nutrición total, el menor control y cuidado de enfermería en el área de internación y al no empleo de lípidos. La nutrición enteral tuvo una duración de 4,9 días, con un rango de 1-14 siendo controlada sólo en forma clínica, sin determinaciones enzimáticas. La nutrición paenteral total es una técnica adecuada para estos pacientes, pero necesita control y cuidados suficientes. La realimentación enteral debe ser progresiva y regulada(AU)

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Se revisan 880 pacientes tratados en el lapso de siete años por el equipo multidisciplinario de la unidad de nutricion especial del CASMU. Se considera el protocolo de evaluación inicial, los requerimientos y las complicaciones de los pacientes, así como los objetivos de docencia e investigación. En la evaluación inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución en el empleo de las vías de nutrición que pasaron de un 5 por ciento a un 19 por ciento para la enteral exclusiva y de 35 por ciento a 61 por ciento para la mixta. Las parenterales fueron protocolizadas en su realización y su uso, permitiendo una incidencia de sepsis de sólo 1,4 por ciento. Se analiza el empleo de mezclas enterales industrializadas y el desarrollo de mezclas artesanales así como la mejoría de la situación bacteriológica de las mismas. De las complicaciones parenterales, la incidencia de mecánicas por catéteres es baja y las metabólicas presentan una distribución donde predominan las del calcio, 57,1 por ciento y magnesio, 46,2 por ciento. De las enterales, se consideran las habituales (diarrea, constipación, retención gastrica), que para los pacientes en cuidado intensivo estuvieron en el entorno del 25 por ciento y se insiste en la aspiración silenciosa del contenido gástrico, con una incidencia del 15 por ciento, cuyas lesiones fueron estudiadas desde el punto de vista experimental. Los objetivos de capacitación fueron logrados para los integrantes de la Unidad en un nivel adecuado, siendo mejores los logros intrainstitucionales en el área intensivo e intermedio, que en cuidado moderado. La docencia extrainstitucional impartida y la investigación realizada son también examinadas (AU)

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Las complicaciones metabólicas electrolíticas de la nutrición parenteral total de los pacientes críticos, han sido consideradas de diferente incidencia. En el presente estudio prospectivo en 17 pacientes críticos y el examen de dos series retrospectivas, una en sépticos y otra en pacientes con alimentación enteral, se plantean las alteraciones del sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. El sodio tuvo una media de 138 mEq/l, d.e. = 4,0 en 208 determinaciones sanguíneas, donde predominó la hiponatremia. El potasio, x = 4,2 mEq/l, d. e= 0,6 en igual número de determinaciones, tuvo escasas alteraciones. El calcio se estimó como difusible, con x = 5,8 mg por ciento, de. 2,0 en 66 determinaciones, presentando tanto hiper como hipocalcemias en el entorno de 25 por ciento y siendo la hipocalcemia la única estadísticamente diferente de la serie enteral. La albúmina presentó cifras inferiores a 3g en 78,7 por ciento. Para el fósforo, x = 3,7 mg por ciento, d.e. 1,4, predominando la hipo sobre la hiperfosfatemia. El magnesio presentó una media de 2,0 mg por ciento, d.e. 0,4, siendo mucho más frecuente la hipomagnesemia. Se examinan las diferencias entre los grupos. Los balances iónicos demostraron positividad franca para el calcio, leve en el potasio, siendo negativo para los restantes. Se examinan las posibles etiologías de los resultados, determinando la necesidad de monitorizar los cationes y realizar una reposición controlada y adecuada a los requerimientos individuales(AU)

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