RESUMO

Bidirectional ventricular tachycardia (BVT) is a rare form of malignant ventricular arrhythmia characterized by beat-to-beat alternation in the QRS axis. BVT is a hallmark of digitalis toxicity, but digoxin-induced BVT secondary to digoxin-diuretic interaction in cardiac surgery patients is not widely reported. We present the case of a 62-year-old woman undergoing mitral valve replacement with tricuspid annuloplasty who developed postoperative congestive heart failure and vasoplegic syndrome requiring norepinephrine, vasopressin, and loop diuretics. During postoperative care, she presented atrial fibrillation with rapid ventricular response, achieving rate control with digoxin, but later displayed hemodynamically stable BVT associated with digitalis toxicity. The case highlights the importance of physicians monitoring digoxin toxicity when prescribing digoxin to patients with a diuretic regimen, particularly loop diuretics. During digoxin-induced-BVT, supportive treatment, including discontinuing digitalis coupled with potassium and magnesium supplements, can be considered as long as digoxin-specific antibodies are unavailable, and the patient is hemodynamically stable.

La taquicardia ventricular bidireccional (TVB) es una arritmia rara caracterizada por alternancia latido a latido en el eje QRS. La TVB es característica de intoxicación digitálica; sin embargo, la TVB secundaria a interacción digoxina-diurético en pacientes posoperados de cirugía cardíaca no se ha reportado ampliamente. Presentamos el caso de una mujer de 62 años sometida a cirugía cardiaca que desarrolló falla cardiaca congestiva y síndrome vasopléjico en el posoperatorio por lo que requirió noradrenalina, vasopresina y diurético de asa. Durante la hospitalización presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida; se logró control con digoxina, pero posteriormente presentó TVB asociada a intoxicación digitálica. Este caso resalta la importancia de detectar intoxicación digitálica durante la prescripción de digoxina a pacientes con un régimen diurético, especialmente diuréticos de asa. Durante la TVB inducida por digoxina, el tratamiento de soporte se puede considerar cuando no haya disponible anticuerpos específicos para digoxina y el paciente este hemodinámicamente estable.

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Resumen El diagnóstico electrocardiográfico de infarto agudo de miocardio (IAM) en el paciente con marcapasos siempre ha sido un problema en la práctica clínica, provocando retrasos en el manejo y peores desenlaces clínicos. Aunque el bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y la estimulación del ventrículo derecho pueden producir anomalías en el electrocardiograma (ECG), cambios morfológicos específicos a menudo permiten el diagnóstico de IAM o un infarto antiguo. Reporte de caso: Paciente de 76 años con antecedente de implante de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular de 3° grado, que ingresó por dolor precordial. A su ingreso hemodinámicamente estable, pero con ECG que muestra ritmo de marcapasos con BCRI cumpliendo Sgarbossa 2 puntos (elevación discordante del segmento ST > 5 mm en derivaciones V1 a V3) y relación ST/S < -0.25 en derivaciones V3-V4. Laboratorios con elevación de troponinas, integrándose diagnóstico de IAM y pasando a angiografía coronaria urgente. Se documentó lesión en arteria coronaria descendente anterior y se implantó stent liberador de fármaco angiográficamente exitoso. Se egresó estable, asintomático y con manejo farmacológico para prevención secundaria. Conclusión: La identificación por ECG de un IAM en pacientes portadores de marcapasos es fundamental para iniciar terapia de reperfusión. Las recomendaciones de las guías cambian constantemente, pero un algoritmo que utiliza la inestabilidad hemodinámica y los criterios de Sgarbossa modificados (CSM) para decidir el manejo de estos pacientes pudiera ser una herramienta con una alta sensibilidad y permitirá a los médicos tener la mejor toma de decisiones sin esperar resultados de laboratorio. Los CSM, que son más sensibles que los criterios originales, continúan siendo útiles en el diagnóstico de IAM. Los médicos deben elegir cuidadosamente el límite de CSM apropiado (relación ST/T -0.20 y -0.25) de acuerdo con cada caso.

Abstract The electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) in patients with pacemakers has always been a problem in clinical practice, causing delays in management and worse clinical outcomes. Although complete left bundle branch block (LBBB) and right ventricular pacing can produce electrocardiogram (ECG) abnormalities, specific morphological changes often allow the diagnosis of AMI or an old infarction. Case report: A 76-year-old patient with history of permanent pacemaker implantation due to a 3rd-degree atrioventricular block was admitted for chest pain. Upon admission, he was hemodynamically stable but with ECG showing pacemaker rhythm with LBBB fulfilling 2 points of Sgarbossa criteria (discordant elevation of the ST segment > 5 mm in leads V1 to V3) and ST/S ratio < -0.25 in leads V3-V4. Laboratories showed elevated troponins, integrating diagnosis of AMI, and moving on to urgent coronary angiography. A lesion on the anterior descending coronary artery was documented, and a drug-eluting stent was successfully implanted. The patient was discharged stable, asymptomatic, and with pharmacological management for secondary prevention. Conclusion: ECG identification of an AMI in patients with pacemakers is essential to initiate reperfusion therapy. Guideline recommendations are constantly changing, but an algorithm that uses hemodynamic instability and the modified Sgarbossa criteria (MSC) to decide these patients' management could be a high-sensitivity tool and allow physicians to make the best decisions without waiting for laboratory results. MSC, which are more sensitive than the original criteria, continue to be helpful in the diagnosis of AMI. Clinicians should carefully choose the appropriate MSC cut-off (ST/T Ratio -0.20 and -0.25) on a case-by-case basis.

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Resumen Introducción: Son escasas las publicaciones sobre aplicación de escalas pronósticas para predecir el uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) en neumonía por SARS-CoV-2. El objetivo del estudio fue evaluar el desempeño de las escalas PSI/PORT y SOFA para predecir el uso de VMI en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. Material y métodos: Estudio retrospectivo que incluyó pacientes hospitalizados con neumonía por SARS-CoV-2 del 01 de abril al 31 de mayo de 2020. Se realizó análisis de curvas ROC, calculando el área bajo la curva de las escalas PSI/PORT y SOFA, así como sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Resultados: Se incluyó a 151 pacientes, con edad de 52 años (IQR 45-64); 69.5% eran hombres. Del total, 102 pacientes necesitaron VMI (67.5%). Las áreas bajo las curvas ROC para predecir VMI fueron: SOFA 0.71 (IC 95% 0.64-0.78) y PSI/PORT 0.78 (IC 95% 0.71-0.85). Al compararlas, no hubo significancia estadística (p = 0.08). Conclusiones: Las escalas SOFA y PSI/PORT pueden infraestimar la necesidad de VMI en la neumonía por SARS-CoV-2. En nuestro estudio, SOFA y PSI/PORT no tuvieron un buen desempeño para predecir el uso de VMI en pacientes hospitalizados con neumonía por SARS-CoV-2.

Abstract Introduction: There are few publications on the application of prognostic scales to predict the use of invasive mechanical ventilation (IMV) in SARS-CoV-2 pneumonia. Therefore, the study's objective was to evaluate the performance of PSI/PORT and SOFA in predicting the use of IMV in patients with SARS-CoV-2 pneumonia. Material and methods: A retrospective study that included hospitalized patients with SARS-CoV-2 pneumonia from April 01, 2020, to May 31, 2020. Analysis of ROC curves was performed, calculating the area under the curve for PSI/PORT and SOFA scores, as well as sensitivity, specificity, and predictive values. Results: 151 patients were included, aged 52 years (IQR 45-64); 69.5% were men. Of the total, 102 patients required IMV (67.5%). Area under the curve to predict IMV were: SOFA 0.71 (95% CI 0.64-0.78) and PSI/PORT 0.78 (95% CI 0.71-0.85). When comparing them, there was no statistical significance (p = 0.08). Conclusions: In patients with SARS-CoV-2 infection, SOFA and PSI/PORT may underestimate the need for IMV. In our study, SOFA and PSI/PORT score performed fair in predicting IMV use in hospitalized patients with SARS-CoV-2 pneumonia.

Resumo Introdução: Existem poucas publicações sobre a aplicação de escalas prognósticas para prever o uso de ventilação mecânica invasiva (VMI) na pneumonia por SARS-CoV-2. O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho do PSI/PORT e SOFA para prever o uso de IMV em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2. Material e métodos: Estudo retrospectivo que incluiu pacientes internados com pneumonia por SARS-CoV-2 entre 1o de abril de 2020 e 31 de maio de 2020. Foi realizada análise da curva ROC, calculando a área sob a curva PSI/PORT e SOFA, bem como a sensibilidade, especificidade e valores preditivos. Resultados: Foram incluídos 151 pacientes, com idade de 52 anos (IQR 45-64); 69.5% eram homens. Do total, 102 pacientes necessitaram de VMI (67.5%). As áreas sob as curvas ROC para predizer VMI foram: SOFA 0.71 (IC 95% 0.64-0.78) e PSI/PORT 0.78 (IC 95% 0.71-0.85). Ao compará-los, não houve significância estatística (p = 0.08). Conclusões: SOFA e PSI/PORT podem subestimar a necessidade de VMI na pneumonia por SARS-CoV-2. Em nosso estudo, SOFA e PSI/PORT não tiveram bom desempenho na previsão do uso de VMI em pacientes hospitalizados com pneumonia por SARS-CoV-2.

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Resumen: Aunque se sabe que la infección por SARS-CoV-2 es una causa importante de enfermedad pulmonar, se han observado múltiples manifestaciones extrapulmonares asociadas a COVID-19. Existen en la literatura reportes de tirotoxicosis secundarios a COVID-19, pero los casos de hipotiroidismo descompensado por COVID-19 son escasos. Reportamos el caso de una paciente de 37 años con obesidad que presentó coma mixedematoso asociado a infección por SARS-CoV-2. El estado proinflamatorio secundario a obesidad, el daño directo a la glándula tiroidea por SARS-CoV-2 y la elevación de mediadores inflamatorios en sangre observados durante la infección viral podrían ser mecanismos que desencadenen el coma mixedematoso. En pacientes con COVID-19 severo es importante la búsqueda intencionada de signos de coma mixedematoso y su confirmación con un perfil tiroideo al ingreso hospitalario.

Abstract: Although SARS-CoV-2 infection is known to be an important cause of lung disease, multiple extrapulmonary manifestations associated with COVID-19 have been observed. There are reports of thyrotoxicosis secondary to COVID-19 in the literature, but cases of decompensated hypothyroidism due to COVID-19 are rare. We report the case of a 37-year-old female patient with obesity who presented myxedema coma associated with SARS-CoV-2 infection. The pro-inflammatory state secondary to obesity, direct damage to the thyroid gland by SARS-CoV-2, and the elevation of inflammatory mediators in the blood observed during viral infection could be mechanisms that trigger myxedema coma. In patients with severe COVID-19, the intentional search for signs of myxedema coma and its confirmation with a thyroid profile at hospital admission is important.

Resumo: Embora a infecção por SARS-CoV-2 seja conhecida por ser uma causa importante de doença pulmonar, foram observadas várias manifestações extrapulmonares associadas ao COVID-19. Há relatos na literatura de tireotoxicose secundária à COVID-19, mas os casos de hipotireoidismo descompensado por COVID-19 são raros. Relatamos o caso de um paciente de 37 anos com obesidade que apresentou coma mixedematoso associado à infecção por SARS-CoV-2. O estado pró-inflamatório secundário à obesidade, o dano direto à glândula tireoide pelo SARS-CoV-2 e a elevação de mediadores inflamatórios no sangue observados durante a infecção viral podem ser mecanismos que desencadeiam o coma mixedematoso. Em pacientes com COVID-19 grave, é importante a busca intencional de sinais de coma mixedematoso e sua confirmação com perfil tireoidiano na admissão hospitalar.

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The differential diagnosis for black ascites include pancreatic ascites (PA). In majority of cases described the ascitic fluid as amber or black-colored. We report the case of a 33-year-old man with a history of alcohol abuse who presented with 24 h of epigastric pain and abdominal distension. Laboratory results showed lipase of 1270 U/l, amylase of 442 U/l and albumin of 2 g/dl. A contrast computed tomography scan of the abdomen showed pancreatic necrosis with atrophy and free abdominal fluid. Paracentesis was performed, yielding opaque black ascitic fluid. An ascitic fluid analysis demonstrated amylase of 2769 U/l, albumin of 1.6 g/dl, was negative for malignant cells and tuberculosis. Serum-Ascites Albumin Gradient was resulted in 0.4. The diagnosis of chronic pancreatitis was suspected, and he received supportive care with pain medication and bowel rest. He was discharged with symptom free on Day 14 after admission.