RESUMEN

Background: EGFR mutations are present in approximately 15−50% of non-small cell lung cancer (NSCLC), which are predictive of anti-EGFR therapies. At variance, NSCLC patients harboring KRAS mutations are resistant to those anti-EGFR approaches. Afatinib and allitinib are second-generation pan-EGFR drugs, yet no predictive biomarkers are known in the NSCLC context. In the present study, we evaluated the efficacy of pan-EGFR inhibitors in a panel of 15 lung cancer cell lines associated with the KRAS mutations phenotype. Methods: KRAS wild-type sensitive NCI-H292 cell line was further transfected with KRAS mutations (p.G12D and p.G12S). The pan-EGFR inhibitors' activity and biologic effect of KRAS mutations were evaluated by cytotoxicity, MAPK phospho-protein array, colony formation, migration, invasion, and adhesion. In addition, in vivo chicken chorioallantoic membrane assay was performed in KRAS mutant cell lines. The gene expression profile was evaluated by NanoString. Lastly, everolimus and pan-EGFR combinations were performed to determine the combination index. Results: The GI50 score classified two cell lines treated with afatinib and seven treated with allitinib as high-sensitive phenotypes. All KRAS mutant cell lines demonstrated a resistant profile for both therapies (GI50 < 30%). The protein array of KRAS edited cells indicated a significant increase in AKT, CREB, HSP27, JNK, and, importantly, mTOR protein levels compared with KRAS wild-type cells. The colony formation, migration, invasion, adhesion, tumor perimeter, and mesenchymal phenotype were increased in the H292 KRAS mutated cells. Gene expression analysis showed 18 dysregulated genes associated with the focal adhesion-PI3K-Akt-mTOR-signaling correlated in KRAS mutant cell lines. Moreover, mTOR overexpression in KRAS mutant H292 cells was inhibited after everolimus exposure, and sensitivity to afatinib and allitinib was restored. Conclusions: Our results indicate that allitinib was more effective than afatinib in NSCLC cell lines. KRAS mutations increased aggressive behavior through upregulation of the focal adhesion-PI3K-Akt-mTOR-signaling in NSCLC cells. Significantly, everolimus restored sensibility and improved cytotoxicity of EGFR inhibitors in the KRAS mutant NSCLC cell lines.

Asunto(s)

Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas , Neoplasias Pulmonares , Afatinib/farmacología , Afatinib/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/genética , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/patología , Línea Celular Tumoral , Receptores ErbB/metabolismo , Everolimus/farmacología , Everolimus/uso terapéutico , Humanos , Neoplasias Pulmonares/tratamiento farmacológico , Neoplasias Pulmonares/genética , Neoplasias Pulmonares/patología , Mutación , Fosfatidilinositol 3-Quinasas/metabolismo , Inhibidores de Proteínas Quinasas/farmacología , Inhibidores de Proteínas Quinasas/uso terapéutico , Proteínas Proto-Oncogénicas c-akt/metabolismo , Proteínas Proto-Oncogénicas p21(ras)/genética , Proteínas Proto-Oncogénicas p21(ras)/metabolismo , Serina-Treonina Quinasas TOR/metabolismo

RESUMEN

Lung cancer is one of the leading causes of death in the world. Current treatments act directly on the signal transduction pathways in cancer cells, mainly. One of the main pathways is associated with the Epidermal Growth Factor (EGFR), whose mutations leads to uncontrolled cell proliferation and a higher rate of cell invasion. Activating mutations in the EGFR gene, which includes deletions in exon 19 and the L858R mutation in exon 21, were detected in most patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Studies of EGFR tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKIs) such as Gefitinib, Erlotinib and Afatinib, compared with platinum-based treatments, showed that EGFR-TKIs produce increased disease-free survival, although only in patients whose cancers harbor activating mutations in the EGFR gene. Clinical trials also demonstrated that EGFR-TKIs are effective as first-line therapies in stage IV pulmonary adenocarcinoma. Here, the main aspects of the activation of the EGFR pathway in NSCLC will be reviewed, highlighting the importance for health professionals of correctly identifying activating mutations in the EGFR gene and acting quickly at the molecular level based on aforementioned treatments. (AU)

Asunto(s)

Receptores ErbB/uso terapéutico , Adenocarcinoma del Pulmón/terapia , Clorhidrato de Erlotinib/uso terapéutico , Gefitinib/uso terapéutico , Adenocarcinoma del Pulmón/tratamiento farmacológico , Afatinib/uso terapéutico , Neoplasias Pulmonares/terapia

Asunto(s)

Afatinib/uso terapéutico , Antineoplásicos/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/terapia , Inmunoterapia/métodos , Neoplasias Pulmonares/terapia , Mutación , Adulto , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/secundario , Terapia Combinada , Receptores ErbB/genética , Humanos , Neoplasias Pulmonares/patología , Masculino , Pronóstico

RESUMEN

Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor (EGFR TKI) represents a paradigm shift in the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC) patients and has been the first-line therapy in clinical practice. While erlotinib, gefitinib and afatinib have achieved superior efficacy in terms of progression-free survival and overall survival compared with conventional chemotherapy in NSCLC patients, most people inevitably develop acquired resistance to them, which presents another challenge in the treatment of NSCLC. The mechanisms of acquired resistance can be classified as three types: target gene mutation, bypass signaling pathway activation and histological transformation. And the most common mechanism is T790M which accounts for approximately 50% of all subtypes. Many strategies have been explored to overcome the acquired resistance to EGFR TKI. Continuation of EGFR TKI beyond progressive disease is confined to patients in asymptomatic stage when the EGFR addiction is still preserved in some subclones. While the combination of EGFR TKI and chemotherapy or other targeted agents has improved the survival benefit in EGFR TKI resistant patients, there are controversies within them. The next-generation EGFR TKI and immunotherapy represent two novel directions for overcoming acquired resistance and have achieved promising efficacy. Liquid biopsy provides surveillance of the EGFR mutation by disclosing the entire genetic landscape but tissue biopsy is still indispensable because of the considerable rate of false-negative plasma.

Asunto(s)

Antineoplásicos/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Resistencia a Antineoplásicos , Neoplasias Pulmonares/tratamiento farmacológico , Inhibidores de Proteínas Quinasas/uso terapéutico , Acrilamidas/uso terapéutico , Afatinib/uso terapéutico , Compuestos de Anilina/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/genética , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/patología , Transformación Celular Neoplásica , Fosfatidilinositol 3-Quinasa Clase I/genética , Progresión de la Enfermedad , Resistencia a Antineoplásicos/genética , Quimioterapia Combinada/métodos , Receptores ErbB/antagonistas & inhibidores , Receptores ErbB/genética , Clorhidrato de Erlotinib/uso terapéutico , Gefitinib/uso terapéutico , Humanos , Inmunoterapia , Neoplasias Pulmonares/genética , Neoplasias Pulmonares/patología , Mutación , Proteínas Proto-Oncogénicas/genética , Proteínas Proto-Oncogénicas B-raf/genética , Proteínas Proto-Oncogénicas c-met/genética , Quinazolinonas/uso terapéutico , Proteínas Tirosina Quinasas Receptoras/genética , Receptor IGF Tipo 1/genética , Transducción de Señal , Tirosina Quinasa del Receptor Axl

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es la causa más frecuente (85 % - 90 %) de tumores pulmonares malignos que generalmente afectan a adultos que fuman y que tienen ≥ 65 años. En Perú, en 2017, el cáncer de pulmón fue la segunda causa de muerte entre todos los cánceres, con una mortalidad anual de 8.8 muertes por cada 100,000 personas.  La terapia de primera línea del CPCNP avanzado (estadio IIIB/IV) depende del estado de las mutaciones conductoras oncogénicas, la expresión de PD-L1 y la histología. Así, para los casos en los que se detecta una mutación sensibilizante1 del receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), se recomienda ofrecer una terapia dirigida contra el EGFR utilizando los inhibidores de la tirosina quinasa del EGFR (de aquí en adelante llamados TKI, por sus siglas en inglés) de primera línea (e.g., erlotinib, afatinib).  En el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), los pacientes con CPCNP avanzado cuyos tumores poseen mutaciones positivas2 del EGFR disponen de erlotinib como tratamiento de primera línea según lo establecido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que presentan eventos adversos (EA) cutáneos severos (grado 3 o mayor) asociados al tratamiento con erlotinib, quienes, en ciertos casos, requerirán de la discontinuación de uso del medicamento, a pesar del manejo óptimo de las toxicidades cutáneas (e.g., reducción de dosis). En este grupo de pacientes con hipersensibilidad a erlotinib (contraindicación de uso), los médicos especialistas de la institución sugieren el uso de un TKI alternativo: afatinib. OBJETIVO: Evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de afatinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras3 del gen del EGFR, con contraindicación a erlotinib por hipersensibilidad. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Afatinib: Afatinib es un inhibidor selectivo e irreversible de la actividad de la tirosina quinasa de los receptores de la familia ErbB: EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) y HER4 (ErbB4). Afatinib se une en forma covalente a los dominios de la tirosina quinasa de estos receptores e inhibe irreversiblemente la autofosforilación de la tirosina quinasa, lo que resulta en un bloqueo de las señales de los receptores ErbB (European Medicines Agency 2019). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de afatinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del EGFR, con contraindicación a erlotinib por hipersensibilidad. Se utilizó la base de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en cáncer de pulmón. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis). RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de afatinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del EGFR, con contraindicación a erlotinib por hipersensibilidad. Dado que no se identificaron estudios en una población específica de pacientes con contraindicación a erlotinib, se procedió a revisar la evidencia para la población general de pacientes con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del EGFR. CONCLUSIONES: Dado que no se identificaron estudios en la población específica de pacientes con contraindicación a erlotinib, se procedió a revisar la evidencia para la población general de pacientes con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico. En líneas generales, todas las GPC y ETS basaron sus recomendaciones y/o conclusiones en los resultados de los estudios LUX-Lung 3 y/o LUX-Lung 6. La evidencia procedente de los estudios LUX-Lung 3 y LUX-Lung 6 muestra que afatinib comparado con la quimioterapia ofrece un beneficio clínico en términos de una mayor sobrevida global (aproximadamente 11 meses adicionales) en los pacientes con CPCNP metastásico, ECOG 0-1 y mutaciones del EGFR tipo Del19, sin tratamiento previo. Además, afatinib tuvo un perfil de seguridad similar al de la quimioterapia con cisplatino más pemetrexed y un mejor perfil de seguridad que la quimioterapia con gemcitabina más cisplatino, en términos de EA severos, EA serios y discontinuación debido a EA. A diferencia de las GPC identificadas, que recomendaron el uso de afatinib en la población general de pacientes con CPCNP y mutaciones positivas del EGFR, esta evaluación de la evidencia identificó que los pacientes con mutaciones Del19 serían el subgrupo con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con afatinib. Por otro lado, no se identificó evidencia directa que sustente el uso de afatinib en el grupo de pacientes previamente tratados. Sin embargo, tal como se menciona en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 041-SDEPFyOTSDETS-IETSI-2019: Eficacia y Seguridad de erlotinib en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación del gen del EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia, se valora que la evidencia del uso de afatinib en el contexto de primera línea puede ser extrapolada al grupo de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia sistémica y que han experimentado hipersensibilidad severa a erlotinib. Adicionalmente, es importante analizar el contexto de intercambio de TKI (de erlotinib a afatinib) debido a EA cutáneos severos como resultado de uma hipersensibilidad a erlotinib (contraindicación de uso) en pacientes con CPCNP avanzado y mutación del EGFR, ya que es el grupo específico de pacientes en quienes se propone el uso de afatinib en la institución. Así, si bien la evidencia sobre el intercambio de TKI debido a EA es limitada, algunas series de casos han sugerido que esta aproximación proporciona un efecto beneficioso en pacientes con CPCNP avanzado y mutaciones del EGFR. Además, el intercambio de erlotinib a afatinib podría justificarse biológicamente dada las diferencias en las estructuras químicas de erlotinib y afatinib, que podrían influir en los EA asociados con estos medicamentos. De este modo, teniendo en cuenta que los pacientes que recibirían un segundo TKI tendrían que haber demostrado no tener una mutación resistente a TKI, se estima que los pacientes que discontinúan el tratamiento con erlotinib debido a hipersensibilidad severa aún podrían beneficiarse de "cambiar" a un segundo TKI (afatinib). Con ello, y considerando la experiencia de uso de TKI a nivel institucional y la opinión favorable por parte de los médicos especialistas de la institución, el equipo evaluador del IETSI encuentra suficientes argumentos técnicos para aprobar el uso de afatinib en pacientes adultos con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del EGFR (Del19), con contraindicación a erlotinib por hipersensibilidad. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de afatinib en pacientes adultos con CPCNP avanzado, con mutaciones activadoras del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico, con contraindicación a erlotinib por hipersensibilidad, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que reciban este tratamiento, a los reportes de seguridad que puedan surgir durante farmacovigilancia activa y nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Asunto(s)

Humanos , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Factor de Crecimiento Epidérmico/farmacología , Clorhidrato de Erlotinib/efectos adversos , Mutación con Ganancia de Función/efectos de los fármacos , Afatinib/uso terapéutico , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Evaluación en Salud , Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer epitelial de pulmón con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El CPCNP es responsable de más del 80% de todos los casos de cáncer de pulmón, los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas (epidermoide), el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia; y todos los tipos se pueden presentar con diferentes variantes histológicas poco habituales1,2 . El tratamiento para CPCNP localmente avanzado o metastásico depende de varios factores tales como el subtipo histopatológico y el estado funcional. Las opciones de tratamiento actuales en primera línea son: • Quimioterapia con un régimen de terapia combinada basada en platino (cisplatino o carboplatino) en adición con paclitaxel, gemcitabina, vinorelbina o docetaxel y pemetrexed. • Régimen de quimioterapia libre de platino en el caso que exista toxicidad al platino, se puede utilizar gemcitabina más docetaxel / paclitaxel / vinorelbina / pemtrexed o paclitaxel más vinorelbina. También terapias dirigidas como: inhibidores de receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) (erlotinib, gefitinib) o anticuerpos monoclonales (bevacizumab). Si los pacientes tienen mutación del gen EGFR, se utiliza cada vez más como tratamiento de primera línea los inhibidores de EGFR (por ejemplo, erlotinib, gefitinib); si los pacientes no tienen la mutación, o se desconoce si la presentan, reciben quimioterapia combinada a la que puede agregarse también un anticuerpo monoclonal (bevacizumab). Si los pacientes con mutación fueron tratados inicialmente con quimioterapia, la terapia dirigida con un inhibidor específico está indicado después de la progresión en el régimen inicial, pudiéndose usar en combinación con quimioterapia2,3 . Afatinib es un bloqueador irreversible potente y selectivo de la familia ErbB. Afatinib se une mediante enlace covalente y bloquea en forma irreversible la señalización de todos los homo y heterodímeros formados por los siguientes integrantes de la familia ErbB: EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), ErbB3 y ErbB4. El uso de afatinib en el tratamiento de CPCNP con mutación positiva al EGFR se encuentra aprobado por Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios [COFEPRIS]4 y por agencias reguladoras internacionales (Food and Drug Administration [FDA]5 , European Medicine Agency [EMA])6 con la misma indicación. EVALUACIONES DE TECNOLOGÍAS: El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2014)11 , recomienda afatinib como una opción para tratar adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico si el tumor es positivo para la mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico tirosina cinasa (EGFR-TK) y que no haya recibido previamente un inhibidor EGFR-TK, sin embargo los resultados del estudio no son contundentes para demostrar que es costoefectivo en primera línea y probablemente sea más rentable como una opción de segunda línea de tratamiento. Afatinib también fue aprobado por el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 12 , por tener un costo anual de tratamiento por paciente estimado en € 36,706.98. IMPLICACIONES ECONÓMICAS: Se analizó un estudio de costo-efectividad13 para comparar afatinib con respecto a erlotinib, gefitinib y la quimioterapia pemetrexed más cisplatino como tratamiento de primera línea en pacientes con CPCNP con mutación del EGFR+ y con deleción 19. En la estimación de la eficacia y los costos asociados al tratamiento se utilizaron la supervivencia libre de progresión y supervivencia global, resultado de comparaciones indirectas mediante un metanálisis en red. Los resultados del análisis de costo-efectividad muestran que afatinib es una alternativa dominante con respecto a erlotinib, sin embargo, para los otros dos comparadores (gefitinib y pemetrexed más cisplatino) afatinib no es una alternativa costo-efectiva, considerando los umbrales establecidos en la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud del Consejo de Salubridad General (CSG)14 de un PIB per cápita. Adicionalmente los resultados del análisis de impacto presupuestal que contempla el uso de afatinib a lo largo de 5 años, se observa un incremento en el presupuesto, y no considera en su estimación al porcentaje que representa en el gasto total en salud.

Asunto(s)

Humanos , Genes erbB-1 , Carcinoma Pulmonar de Células Pequeñas/tratamiento farmacológico , Afatinib/uso terapéutico , Evaluación en Salud , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón corresponde a tumores malignos que se originan en las vías aéreas o del parénquima pulmonar. En el año 2013 se estableció el diagnóstico de cáncer pulmonar en Estados Unidos (EEUU) a más de 225.000 individuos y más de 150.000 individuos fallecieron por la enfermedad. La neoplasia es rara antes de los 40 años y las cifras aumentan hasta llegar a los 80 años, límite después del cual vuelve a disminuir. La probabilidad de que padecer cáncer de pulmón durante la vida es de 8% en varones y 6% aproximadamente en mujeres. El cáncer de pulmón no microcítico o de células no pequeñas, representa aproximadamente el 90% de los cánceres de pulmón, a su vez, éste se divide en 3 subgrupos: macrocítico, da cuenta de alrededor de un 19%, escamoso con 22% aproximadamente y adenocarcinoma, el subgrupo mayor, representando a un 59%. En el subgrupo de adenocarcinomas, se encuentran los subgrupos de pacientes con la mutación EGFR+, quienes serían un 21% y pacientes con la mutación ALK+, quienes serían alrededor de un 7%. Además de estos subgrupos, se han identificado pacientes cuyos tumores expresen PD-L1, sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK, mencionadas anteriormente. Este informe evalúa afatinib, gefitinib y erlotinib para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cuyos tumores posean mutaciones de los receptores de factor de crecimiento epidérmico (EGFR+), crizotinib para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico y positivo a la kinasa de linfoma anaplásico (ALK) y pembrolizumab para para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cuyos tumores expresen PD-L1 con una proporción de marcador tumoral (TPS, por sus siglas en inglés) ≥50% sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK. Estos subgrupos de pacientes no están cubiertos por la Ley 20.850. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Afatinib: Es un inhibidor potente, selectivo e irreversible de receptores de la familia ErbB. Afatinib se une covalentemente y bloquea de forma irreversible las vías de señalización de todos los homodímeros y heterodímeros formados por los miembros de la familia ErbB, EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), ErbB3 y ErbB4. Crizotinib: Es un inhibidor selectivo del receptor tirosina-quinasa (RTK) ALK y sus variantes oncogénicas (es decir, eventos de fusión de ALK y mutaciones seleccionadas de ALK). Erlotinib: Es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico / de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1 (EGFR, también conocido como HER1). Gefitinib: Es una molécula pequeña que inhibe selectivamente la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y su receptor (EGFR [HER1; ErbB1]). Pembrolizumab: Es un anticuerpo monoclonal humanizado (IgG4/isotipo kappa con una alteración de la secuencia estabilizadora en la región Fc) frente a la muerte celular programada-1 (PD-1), producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Afatinib 1a línea: Se identificaron 2 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de afatinib en comparación a quimioterapia en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que probablemente no existe diferencia en mortalidad entre tratar con afatinib o quimioterapia, sin embargo, tratar con afatinib podría asociarse a menos efectos adversos que con quimioterapia. Crizotinib 1a línea: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de crizotinib en comparación a quimioterapia en pacientes con cáncer pulmonar avanzado positivo para el rearreglo de ALK y sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que probablemente no existe diferencia en mortalidad entre tratar con crizotinib o quimioterapia, sin embargo, tratar con crizotinib se asocia a más efectos adversos que con quimioterapia. Erlotinib 1ra línea: Se identificaron 4 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de erlotinib en comparación a quimioterapia en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia no existe diferencia en mortalidad entre tratar con erlotinib o quimioterapia, sin embargo, erlotinib probablemente se asocia a menos efectos adversos que con quimioterapia. Gefitinib 1a línea: Se identificaron 4 ensayos controlados aleatorizados que evaluaba el efecto de gefitinib en comparación a quimioterapia en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras del gen EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que no existe diferencia en mortalidad entre tratar con gefitinib o quimioterapia, sin embargo, gefitinib probablemente se asocia a menos efectos adversos que la quimioterapia. Pembrolizumab 2a línea: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de pembrolizumab en comparación a quimioterapia en personas con cáncer pulmonar de células no pequeñas avanzado y progresando tras primera línea de tratamiento. De acuerdo a esta evidencia se observó que pembrolizumab disminuye la mortalidad y los efectos adversos en comparación con quimioterapia. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Las alternativas disponibles de tratamiento del cáncer de pulmón dependerán del tipo de cáncer (células pequeñas o no pequeñas), el estadio del tumor, características moleculares y el estado de salud en general del paciente. Los pacientes en estados tempranos con tumores de células no pequeñas son tratados generalmente con tratamientos quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, por lo general en una combinación de estas con el fin de erradicar el tumor. Para pacientes con metástasis radicada a un solo órgano y de fácil resección, por lo general se recomienda el mismo tratamiento descrito anteriormente. En estadios más avanzados, se recomienda tratar de manera sistémica con el fin de aumentar la sobrevida, manteniendo la calidad de vida el mayor tiempo posible y disminuyendo los eventos adversos al tratamiento. En estas etapas de la enfermedad, lo usual es el tratamiento paliativo, pero el desarrollo de nuevas moléculas ha dado la posibilidad de iniciar tratamiento con nuevos agentes citotóxicos que junto con la inmunoterapia podría entregar algún tipo de beneficio a estos pacientes. El tratamiento puede cambiar dependiendo también, del sitio de la metástasis. La metástasis ósea es una complicación frecuente en esta enfermedad, en estos casos, se recomienda tratamiento con inhibidores de los osteoclastos de manera preventiva. Por otra parte, el tratamiento paliativo de los síntomas puede incluir ciclos cortos de radioterapia para ayudar con la disnea producida por obstrucción de la vía área, disfagia o hemoptisis. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se identificaron 2 ensayos pertinentes incluido en varias revisiones sistemáticas. No se hallaron estudios adicionales no incluidos en revisiones sistemáticas mediante la búsqueda complementaria, sin embargo, se pesquisó un metaanálisis de los mismos autores en que aportan información no reportada en las publicaciones originales. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Asunto(s)

Humanos , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas , Clorhidrato de Erlotinib/uso terapéutico , Gefitinib/uso terapéutico , Crizotinib/uso terapéutico , Afatinib/uso terapéutico , Neoplasias Pulmonares/tratamiento farmacológico , Anticuerpos Monoclonales/uso terapéutico , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Análisis Costo-Beneficio/economía

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del medicamento afatinib respecto a su uso en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), con mutación en el dominio de tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) que haya progresado a primera línea de tratamiento con quimioterapia estándar basada en platinos. Las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y evaluación de tecnologías recomiendan de manera consistente erlotinib, docetaxel o pemetrexed como alternativas de tratamiento de segunda línea en cáncer de pulmón de células no pequeñas, independientemente de la mutación del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), ya que presentan similar perfil de seguridad y eficacia valorada en diversos ensayos clínicos aleatorizados y comparativos, especialmente, respecto a sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad. La evidencia científica que apoya el uso de inhibidores de la tirosina quinasa (TKI, por sus siglas en inglés, tyrosine kinase inhibitors) de entre los que erlotinib y gefitinib (el cual no se encuentra en el mercado peruano), como segunda línea de tratamiento en este tipo de cáncer con mutación EGFR es débil ya que ha sido generada a partir de análisis post hoc de ensayos clínicos donde la aleatorización no fue realizada en base al estado de la mutación EGFR. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en pacientes con mutaciones en el dominio de tirosina quinasa del EGFR que hubiera recibo quimioterapia estándar de primera línea. Esta búsqueda se realizó en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The European Society for Medical Oncology (ESMO) y The National Comprehensive Cancer Network (NCCN). RESULTADOS: La búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de afatinib comparado en su beneficio respecto a erlotinib o quimioterapia como tratamiento de segunda línea para cáncer de pulmón, NSCLC avanzando (IIIB) o metastásico (IV) en pacientes con mutaciones en el gen EGFR, identificó guías de práctica clínica, evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos. CONCLUSIONES: Las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y evaluación de tecnologías recomiendan de manera consistente erlotinib, docetaxel o pemetrexed como alternativas de tratamiento de segunda línea en cáncer de pulmón de células no pequeñas, independientemente de la mutación EGFR, ya que presentan similar perfil de seguridad y eficacia valorada en diversos ensayos clínicos aleatorizados y comparativos, especialmente, respecto a sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad. La evidencia científica que apoya el uso de TKIs, de entre los que erlotinib y gefitinib (el cual no se encuentra en el mercado peruano), como segunda línea de tratamiento en este tipo de cáncer con mutación EGFR es débil ya que ha sido generada a partir de análisis post hoc de ensayos clínicos donde la aleatorización no fue realizada en base al estado de la mutación EGFR. La presente evaluación de tecnología ha encontrado que la evidencia científica que apoya el uso de afatinib como segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación EGFR es muy escasa, limitándose a un único ensayo clínico de fase 2, LUX-Lung 2, el cual tuvo un diseño no controlado. Es de notar que afatinib no es consistentemente recomendado o evaluado como alternativa en este tipo de tratamiento en las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis y evaluaciones de tecnologías. El Petitorio Farmacológico de Essalud vigente incluye docetaxel y pemetrexed, quienes tienen evidencia de eficacia como tratamiento de segunda línea de tratamiento en cáncer de células no pequeñas, independientemente de la mutación EGFR. Este hecho de estar incluido en el Petitorio Farmacológico de Essalud hace que sea el tratamiento de mejor evidencia de eficacia más accesible para los beneficiarios de Essalud, lo que se traduce en una óptima oportunidad de uso. Al momento, la evidencia clínica que apoya el uso de erlotinib como segunda línea de tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EGFR con enfermedad avanzada o metastásica es limitada. La escasez de evidencia es una limitación aún mayor para el caso de afatinib. La consideración de estos medicamentos como de uso fuera del petitorio para casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación EGFR se puede reconsiderar si aparece nueva información proveniente de estudios clínicos de calidad metodológica que evidencie diferencias clínicas entre TKIs disponibles en el mercado peruano y docetaxel o pemetrexed (los cuales están disponibles en el Petitorio Farmacológico de Essalud).

Asunto(s)

Humanos , Quimioterapia Adyuvante/instrumentación , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Receptores ErbB , Clorhidrato de Erlotinib/uso terapéutico , Afatinib/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio