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The term ¨Lemmel Syndrome¨ is used to describe obstructive jaundice that is secondary to periampullary duodenal diverticula (PDD) in the absence of choledocholithiasis or neoplasia. PDD is found in 22% of the population. According to our knowledge, only two cases of Lemmel syndrome have been reported in Mexico. We report two cases of Lemmel syndrome in a 94-year-old and a 71-year-old woman who presented with clinical jaundice. One of the cases was treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sphincterotomy, balloon sweep, and the placement of a plastic biliary prosthesis, and the other with laparoscopic biliodigestive bypass and a manual lateral end choledocho-duodenal anastomosis. Our objective is to expand the information on this rare pathology to take it into account as a diagnostic possibility of jaundice and to define appropriate management, which can be endoscopic or surgical.

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RESUMEN La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento invasivo para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad biliopancreática. Entre sus complicaciones más infrecuentes se encuentra la migración proximal y distal de la endoprótesis biliar. Las escasas publicaciones sobre tal complicación motivaron la redacción de este artículo. Nuestro objetivo principal fue presentar dos casos clínicos de migración de endoprótesis biliar plástica, su manejo y resolución. Consideramos importante resaltar la necesidad del registro y seguimiento de los pacientes en quienes se colocaron endoprótesis biliares, para la prevención de su olvido más allá del tiempo recomendado de permanencia, y evitar así complicaciones tardías, ya que "la ignorancia no es la felicidad".

ABSTRACT Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an invasive procedure for the diagnosis and treatment of biliary tract and pancreatic duct diseases. Proximal and distal stent migration is a rare complication. The paucity of publications on this issue motivated this article. The main aim of this study was to describe two case reports of migration of biliary plastic stents, how they were managed and solved. We believe it is important to emphasize the need for recording and monitoring patients who have undergone biliary stent placement, to avoid leaving the stent in situ beyond the recommended time, and thus avoid late complications, since "ignorance is not bliss".

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Resumen El tratamiento de la coledocolitiasis ha evolucionado de forma significativa desde que Robert Abbe realizó la primera coledocotomía y la exploración de las vías biliares en Nueva York, en 1889. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que inicialmente fue un método diagnóstico, ahora solo tiene validez como método terapéutico. En la actualidad, los principales métodos diagnósticos son la colangioresonancia magnética (CRM) y la ultrasonografía endoscópica (USE). El tratamiento de la coledocolitiasis pasó de la técnica quirúrgica abierta -en la que, de forma rutinaria, se realizaba la coledocorrafia sobre un tubo de Kehr o tubo en T- a la endoscópica, mediante el uso de la CPRE, la esfinteroplastia y la instrumentación con balones y canastilla. Hoy en día se dispone de técnicas adicionales como la litotricia mecánica (LM) o extracorpórea, la dilatación con balón (DB) de gran tamaño y el Spyglass ® . La técnica laparoscópica se usa desde hace varios años, en diversas partes del mundo, para el tratamiento de la coledocolitiasis. Estudios recientes proponen incluso el cierre primario del colédoco o la coledocoduodenostomía, con lo cual no sería necesaria la utilización del tubo en T. Pero en muchos otros sitios, y por diversas razones, se continúa usando la exploración quirúrgica abierta y el tubo en T, que representa una importante opción en el tratamiento de algunos pacientes. Caso clínico: paciente masculino de 88 años, con coledocolitiasis recidivante, cálculo gigante de difícil manejo endoscópico y sepsis de origen biliar, que requirió drenaje quirúrgico abierto de urgencias. Se realizó una coledocotomía, y se dejó el tubo en T. Posteriormente, se efectuó un tratamiento exitoso conjunto, mediante instrumentación por el tubo en T, por parte de cirugía general, y CPRE, por gastroenterología.

Abstract The treatment of choledocholithiasis has evolved significantly since Robert Abbé performed the first bile duct exploration via choledochotomy in New York in 1889. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), which was initially used for diagnosis, is now only valid as a therapeutic tool. Currently, the main diagnostic methods are magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound (EUS). The treatment of choledocholithiasis moved from the open surgery in which biliary stenting was routinely performed on a Kehr tube or T-tube, to the endoscopic technique using ERCP, sphincteroplasty and instrumentation with balloons and baskets. Additional techniques are now available such as mechanical or extra-corporeal lithotripsy, endoscopic papillary large balloon dilation and SpyGlass cholangioscopy. The laparoscopic technique has been used for several years in different parts of the world for the treatment of choledocholithiasis. Recent studies even propose performing the primary closure of the bile duct or choledochoduodenostomy, so that the T-tube is not necessary. However, in many other places, and for a variety of reasons, open exploratory surgery and the T-tube continue to be used, being an important option in the treatment of some patients. Case presentation: 88-year-old male patient with recurrent choledocholithiasis and a giant gallstone that was difficult to treat endoscopically, with sepsis of biliary origin, which required open surgical drainage at the emergency room. Choledocotomy was performed, and a T-tube was inserted at the site. Subsequently, a successful joint treatment was performed by the General Surgery Service and the Gastroenterology Service, using T-tube instrumentation and ERCP, respectively.

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Resumen La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es uno de los recursos terapéuticos más importantes para el manejo de las complicaciones biliares del trasplante hepático. Sin embargo, se pueden presentar varias complicaciones: pancreatitis aguda, hemorragia, perforaciones, infecciones y eventos adversos cardiopulmonares. La embolia aérea es una complicación muy infrecuente, severa y potencialmente fatal. Se reporta un caso de embolia aérea post-CPRE en una mujer de 55 años con antecedente de trasplante hepático y estenosis de la anastomosis biliar. Se discute la presentación clínica, el diagnóstico, el tratamiento y los posibles mecanismos involucrados en esta complicación.

Abstract Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is one of the most important therapeutic resources for management of biliary complications of liver transplantation. However, several complications including acute pancreatitis, hemorrhage, perforations, infections and cardiopulmonary adverse events can occur. Air embolisms occur very infrequently but are severe and potentially fatal complications. We report a case of post-ERCP embolism in a 55-year-old woman with a history of liver transplantation and stenosis of the biliary anastomosis. The clinical presentation, the diagnosis, the treatment and the possible mechanisms involved in this complication are discussed.

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BACKGROUND AND AIMS: There are no systematic reviews comparing the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-based brush cytology and forceps biopsy and endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine-needle aspiration (FNA) for the diagnosis of malignant biliary stricture; so in this revision, we will compare ERCP against EUS-FNA for tissue diagnosis of malignant biliary stricture. DESIGN: A systematic review was conducted of comparative studies (prospective or retrospective) analyzing EUS and ERCP for tissue diagnosis of malignant biliary stricture. MATERIALS AND METHODS: The databases Medline, EMBASE, Cochrane, LILACS, CINAHL, and Scopus were searched for studies dated previous to November 2014. We identified three prospective studies comparing EUS-FNA and ERCP for the diagnosis of malignant biliary stricture and five prospective studies comparing EUS-FNA with the same diagnosis of the other three studies. All patients were subjected to the same gold standard method. We calculated study variables (sensitivity, specificity, prevalence, positive and negative predictive values, and accuracy) and performed a meta-analysis using the Review Manager (RevMan) 5.3 software. RESULTS: A total of 294 patients were included in the analysis. The pretest probability for malignant biliary stricture was 76.66%. The mean sensitivities of ERCP and EUS-FNA for tissue diagnosis of malignant biliary stricture were 49% and 75%, respectively; the specificities were 96.33% and 100%, respectively. The posttest probabilities positive predictive value (98.33% and 100%, respectively) and negative predictive value (34% and 47%, respectively) were determined. The accuracies were 60.66% and 79%, respectively. CONCLUSION: We found that EUS-FNA was superior to ERCP with brush cytology and forceps biopsy for diagnosing malignant biliary strictures. However, a negative EUS-FNA or ERCP test may not exclude malignant biliary stricture because both have low negative posttest probabilities.

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Antecedentes: la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método de elección en el manejo de la coledocolitiasis; sin embargo, existen controversias sobre su seguridad en el adulto mayor. Objetivo: determinar si hay mayor riesgo de complicaciones con la realización de la CPRE en el manejo de la coledocolitiasis en pacientes mayores de 70 años de edad valorados en el Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR). Metodología: se realizó un estudio analítico de corte transversal que incluyó pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del HUCSR durante el período de 1 año (2011-2012) con diagnóstico de coledocolitiasis. La información demográfica, clínica y paraclínica, así como los hallazgos del procedimiento, fueron analizados teniendo en cuenta dos grupos de pacientes (mayores y menores de 70 años de edad). Se llevó a cabo un análisis estadístico univariado y bivariado. Resultados: se incluyó un total de 171 pacientes. La presencia de comorbilidades (es decir, diabetes e hipertensión arterial), los niveles de bilirrubina directa y de transaminasas fueron variables asociadas significativamente con los pacientes con edad mayor o igual a los 70 años. Se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, siendo la más frecuente la pancreatitis pos-CPRE y la hemorragia pospapilotomía; sin embargo, no estuvieron relacionadas con la edad de los pacientes. Conclusión: la CPRE es segura en pacientes con coledocolitiasis. La edad mayor de 70 años no incrementa la mortalidad relacionada con el procedimiento.

Background: Although endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the method of choice for management of choledocholithiasis, there are still controversies about its safety for elderly patients. Objective: To determine whether there is increased risk of complications from ERCP in the management of choledocholithiasis in patients over 70 years valued at University Hospital Clínica San Rafael (HUCSR). Methodology: A cross-sectional analytical study that included patients admitted to the emergency department of HUCSR during the period of one year (2011-2012) with a diagnosis of choledocholithiasis was performed. The demographic, clinical and paraclinical findings and procedure were analyzed taking into account two groups of patients (older and younger than 70 years). Univariate statistical analysis was performed and bivariate. Results: A total of 171 patients were included. The presence of comorbidities (eg, diabetes and hypertension), the levels of direct bilirubin and transaminases were variables significantly associated with patients with greater than or equal to 70 years old. Procedure-related complications were presented the most frequent post-ERCP pancreatitis and post papilotomy bleeding; however, were not related to patient age. Conclusion: ERCP is safe in patients with choledocholithiasis. Age over 70 years does not increase the mortality associated with the procedure.

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Este artículo surgió a raíz del estudio "La eficacia del diclofenaco intramuscular en la prevención de la pancreatitis postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ensayo clínico aleatorio doble ciego exploratorio", realizado en dos instituciones de salud en Me-dellín (Colombia) entre 2010 y 2011. Durante este estudio se tuvo la oportunidad de constatar la ausencia del profesional de enfermería durante el procedimiento CPRE y la falta de protocolos en las unidades de endoscopia. Se ilustra de forma amplia en qué consiste el procedimiento, las posibles complicaciones, la historia de la enfermería endoscópica, se describe el papel del profesional de enfermería en el cuidado de los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, detallando de manera pormenorizada las funciones que debe realizar el profesional; para lo cual se proponen unas guías definidas sobre los pasos que debe seguir la enfermera en todos los momentos del examen con el fin de brindar un cuidado de calidad. Se concluye que es necesario capacitar a los profesionales de enfermería en todo lo relacionado con este examen, pues dada su importancia, es preciso que se cuente con la presencia de estos profesionales durante la realización de este procedimiento.

This article summarizes the study entitled "Efficacy of intramuscular diclofenac in the prevention of post Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis (ERCP),random clinical test double-blind exploratory", conducted at two Health Institutions in Medellin (Colombia) between 2010 and 2011 During this study we had the opportunity to verify the absence of a nurse during the ERCP procedure and the lack of protocols in endoscopy units. We present a broad illustration of the procedure, possible complications, endoscopic nursing history, and the role of the nurse in the attention of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography, specifying the functions to be performed by the nurse. A guide is then proposed with the steps to be followed by the nurse during each moment of the test, in order to provide quality care. We conclude about the necessity to train professionals in the nursing field in all aspects related to this test, given the importance to have the assistance of such professionals during the ERCP procedure.

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In HIV-infected patients, liver and biliary tract may be affected by different entities, such as AIDS-cholangiopathy, which is usually associated with CD4+T lymphocytes count below 100 cells/mm³ along with non-specific symptoms. Although imaging studies play a major diagnostic role they should always be evaluated according to patients clinical context. While ultrasound and CT scans provide relevant diagnostic information, specialized studies such as MRI and MRCP have become increasingly valuable due to their ability to demonstrate parietal as well as stenotic biliary changes. Despite ERCP remains the gold-standard for diagnosis of AIDS-related cholangiopathy, currently it is usually reserved to clearly exclude the presence of malignancy, or as a specific invasive therapeutic procedure, when indicated.

En pacientes infectados con VIH, el hígado y las vías biliares pueden presentar compromiso de distinta índole. Dentro de éstos, la colangiopatía asociada al SIDA se presenta con una sintomatología más bien inespecífica y habitualmente con recuentos de linfocitos T CD4 <100/mm³. En este escenario, si bien los estudios de imagen juegan un rol muy relevante, éstos siempre deben ser evaluados en relación al contexto clínico del paciente. Si bien la ecografía y la TC aportan valiosa información en el diagnóstico, en la actualidad la resonancia magnética de abdomen combinada con colangioresonancia tienen gran utilidad, por ser capaces de demostrar tanto las alteraciones parietales, como los cambios morfológicos estenóticos biliares de esta patología. Si bien la ERCP aún conserva su valor de gold standard para el diagnóstico, actualmente la tendencia se dirige a reservarla para el descarte de neoplasias, en casos dudosos o como procedimiento terapéutico invasivo específico, cuando sea indicado.

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Aunque el síndrome de Mirizzi fue descrito hace más de 100 años, su diagnóstico prequirúrgico sigue siendo un gran reto; usualmente es un hallazgo del acto quirúrgico lo cual puede generar no solo mayor tiempo de la cirugía sino complicaciones como fístula, lesiones de la vía biliar, etc. Para el diagnóstico existen muchas alternativas como: CPRE, TAC, RNM, etc., pero ninguna es ideal dado sus falsos negativos o riesgos. En este trabajo presentamos dos pacientes a las cuales se les diagnosticó este síndrome utilizando por primera vez la ecoendoscopia, y se realiza además una revisión de la literatura.

Although Mirizzi syndrome was first described more than a hundred years ago, pre-surgical diagnosis continues to pose a challenge. This syndrome is usually found during surgery. For that reason it has the potential for making the surgical procedure longer and for the development of complications such as fistula and biliary duct lesions. None of the procedures for diagnosis of the syndrome (including ERCP, CT, RNM, etc.) are ideal because of false negative results and the risks involved. This paper presents the cases of two patients who were diagnosed with Mirizzi syndrome with endoscopic ultrasound (EUS), and also presents a review of the literature.

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