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OBJECTIVE: Device lead-induced tricuspid regurgitation (LITR) mechanisms are well-defined by 3D transthoracic echocardiography (3D-TTE). There is a lack of data on the Latin-American population. The objective of this study was to describe the prevalence of several mechanisms and insights in patients with permanent right ventricular (RV) implanted devices by 3D-TTE examination. METHODS: We performed a cross-sectional analysis of 101 patients with permanent cardiac devices such as pacemakers or defibrillators. 3D-TTE was obtained on all patients in RV-focused apical views to perform a complete tricuspid valve (TV) evaluation: leaflets, subvalvular apparatus, precise lead location, and functional assessment to evaluate possible mechanisms of tricuspid regurgitation (TR). RESULTS: In a total of 101 patients, the leads did not interfere with TV function in 53 p. (59%), while LITR was observed in 38 (41%) patients. Adherent, impinging, entangled, and mixed lead-induced mechanisms were observed. Time in years since device implantation was significantly higher in patients with LITR. CONCLUSIONS: LITR was present in a high proportion of our population. LITR is the result of damage to the TV as well as its subvalvular apparatus due to the fibrotic and inflammatory response over time when leads are situated in unfavorable locations.

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The presence of mitral regurgitation (MR) in patients with right ventricular apical pacing can be the result of multiple phenomena. On the one hand, this stimulation causes an asynchronous activation of the left ventricle (LV) and the papillary muscles, leading to a deterioration of the LV ejection fraction and causing an inadequate closure of the valve apparatus. However, there is a wide heterogeneity of ischemic and non-ischemic myocardial conditions that can coexist with mechanical alteration of the LV and the mitral valve leading to or worsening MR in these patients, which can make the etiological determination of valvular regurgitation difficult. Transthoracic echocardiography study allows comprehensive evaluation of mitral valve regurgitation and ventricular function parameters and mechanical asynchrony as a result of artificial pacing. The comprehensive study of these phenomena is relevant in clinical decision-making to define those patients who benefit from cardiac resynchronization therapy to alleviate symptomatic MR.

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La estimulación apical permanente del ventrículo derecho (VD) puede producir asincronía del ventrículo izquierdo (VI) desde los puntos de vista eléctrico y mecánico. Este fenómeno es efecto de una alteración de la activación normal del VI que lleva al deterioro de la función sistólica y la aparición de insuficiencia cardíaca y sus efectos deletéreos relacionados. Para el estudio de la asincronía eléctrica del VI se ha propuesto en fecha reciente el nuevo sistema electrocardiográfico no invasivo Synchromax, que puede cuantificar el grado de asincronía eléctrica que causa una subsecuente asincronía mecánica. Esta última se ha estudiado casi siempre mediante la ecocardiografía transtorácica bidimensional (ETT2D) a través del Doppler tisular y la deformación miocárdica y ahora con la ecocardiografía tridimensional transtorácica en tiempo real (E3DTR). La relación entre estos fenómenos ha sido motivo de estudio a fin de identificar a los pacientes que se benefician de la transición a un tratamiento de resincronización cardíaca. Conclusiones: La estimulación artificial permanente del VD produce asincronía eléctrica del VI que puede cuantificarse mediante el nuevo sistema electrocardiográfico Synchromax y desencadenar asincronía mecánica estudiada mediante la ecocardiografía transtorácica para reconocer a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento de resincronización cardíaca.Permanent apical pacing of right ventricle (RV) can produce dyssynchrony of the left ventricle (LV) from an electrical and mechanical point of view. This phenomenon is caused by an alteration in the normal activation of LV leading to a deterioration of systolic function and the appearance of heart failure and its associated deleterious effects. For the study of the electrical asynchrony of the LV, a new noninvasive electrocardiographic system Synchromax has recently been proposed, being able to quantify the degree of electrical asynchrony that leads to a subsequent mechanical dyssynchrony. Th e latter has been traditionally studied by two-dimensional transthoracic echocardiography (2DTTE) through tissue Doppler and myocardial deformation and lately by real-time 3-dimensional echocardiography (RT3DE). The relationship between these phenomena has been the subject of study to predict those patients who benefit from an "upgrade" to cardiac resynchronization therapy. Conclusions: Permanent apical pacing of the RV produces electrical dyssynchrony of the LV that can be quantified using a new electrocardiographic system Synchromax and trigger mechanical asynchrony studied through transthoracic echocardiography allowing to predict those patients who benefit from cardiac resynchronization therapy.

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Resumen La estimulación apical permanente del ventrículo derecho (VD) puede producir asincronía del ventrículo izquierdo (VI) desde los puntos de vista eléctrico y mecánico. Este fenómeno es efecto de una alteración de la activación normal del VI que lleva al deterioro de la función sistólica y la aparición de insuficiencia cardíaca y sus efectos deletéreos relacionados. Para el estudio de la asincronía eléctrica del VI se ha propuesto en fecha reciente el nuevo sistema electrocardiográfico no invasivo Synchromax, que puede cuantificar el grado de asincronía eléctrica que causa una subsecuente asincronía mecánica. Esta última se ha estudiado casi siempre mediante la ecocardiografía transtorácica bidimensional (ETT2D) a través del Doppler tisular y la deformación miocárdica y ahora con la ecocardiografía tridimensional transtorácica en tiempo real (E3DTR). La relación entre estos fenómenos ha sido motivo de estudio a fin de identificar a los pacientes que se benefician de la transición a un tratamiento de resincronización cardíaca. Conclusiones: La estimulación artificial permanente del VD produce asincronía eléctrica del VI que puede cuantificarse mediante el nuevo sistema electrocardiográfico Synchromax y desencadenar asincronía mecánica estudiada mediante la ecocardiografía transtorácica para reconocer a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento de resincronización cardíaca.

Abstract Permanent apical pacing of right ventricle (RV) can produce dyssynchrony of the left ventricle (LV) from an electrical and mechanical point of view. This phenomenon is caused by an alteration in the normal activation of LV leading to a deterioration of systolic function and the appearance of heart failure and its associated deleterious effects. For the study of the electrical asynchrony of the LV, a new noninvasive electrocardiographic system Synchromax has recently been proposed, being able to quantify the degree of electrical asynchrony that leads to a subsequent mechanical dyssynchrony. The latter has been traditionally studied by two-dimensional transthoracic echocardiography (2DTTE) through tissue Doppler and myocardial deformation and lately by real-time 3-dimensional echocardiography (RT3DE). The relationship between these phenomena has been the subject of study to predict those patients who benefit from an “upgrade” to cardiac resynchronization therapy. Conclusions: Permanent apical pacing of the RV produces electrical dyssynchrony of the LV that can be quantified using a new electrocardiographic system Synchromax and trigger mechanical asynchrony studied through transthoracic echocardiography allowing to predict those patients who benefit from cardiac resynchronization therapy.

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BACKGROUND: The Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) is part of a group of connective tissue diseases that affect the synthesis and processing of collagen leading to alterations in the structure of many tissues and organs. CASE SUMMARY: Herein, we reported a case of a patient with prolapse of the four cardiac valves. Non-significant regurgitation of the mitral, aortic, and tricuspid valves was observed. The pulmonary regurgitation (PR) was considered significant. Dilatation of the right ventricle with preserved systolic function was also noted. A cardiac magnetic resonance confirmed the findings of the echocardiogram and determined a severe PR (regurgitant fraction of 41%). The physical examination revealed hyperlaxity of the joints, skin hyperelasticity, defects in wound healing, and abdominal hernias suggesting EDS. The stress test did not develop any symptoms or complex arrhythmias. In this patient, the heart team initially decided medical treatment and evolutionary control. At the moment, he remains asymptomatic. DISCUSSION: Valvular involvement in EDS is an infrequent event and the compromise of the four cardiac valves is exceptional. The existence of severe PR with a marked increase in ventricular volumes, even in the absence of symptoms, in most cases requires an intervention on the valve. However, in patients with EDS, there are a high rate of complications and interventions should be avoided as much as possible.

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Primary cardiac tumors are a rare entity. The presence of a mass in the left atrium suggests myxoma as a first differential diagnosis. Here we present a rare case of a woman with exertional dyspnea with a large tumor in the left atrium. The patient was extensively studied with echocardiography, cardiac MRI, coronary angiography and computed tomography. Extracardiac neoplastic involvement was ruled out. The patient underwent surgery, the mass was removed, and the final diagnosis was an undifferentiated pleomorphic sarcoma.

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Introducción: La insuficiencia mitral de causa degenerativa es una enfermedad de alta prevalencia que, de hecho, constituye la causa más común de necesidad de cirugía sobre la válvula mitral y su resultado está en íntima relación con el tipo de procedimiento que se realice. El ecocardiograma transesofágico tridimensional (3D) permite determinar la complejidad y la extensión del proceso degenerativo y, de este modo, optimizar la estrategia terapéutica. Objetivos: Evaluar las características y las dimensiones del aparato valvular mitral en la insuficiencia mitral degenerativa grave con el propósito de reconocer pacientes con diferente complejidad y extensión de la enfermedad mediante ecocardiograma transesofágico 3D y, asimismo, compararlas con una población sin cardiopatía. Material y métodos: Se incluyeron prospectivamente 25 pacientes con insuficiencia mitral grave degenerativa y 26 pacientes sin enfermedad cardiovascular, a los que se estudió con ecocardiograma transesofágico en 2D y 3D. Con la mejor secuencia 3D se construyó un modelo tridimensional valvular del que se obtuvieron mediciones de las valvas y el anillo (indexadas por la superficie corporal). La población con insuficiencia mitral se dividió en dos grupos: grupo A, compuesto por 17 pacientes con prolapso de un solo segmento y grupo B, conformado por 8 pacientes con más de un segmento con prolapso. Ambas poblaciones se compararon entre sí. Posteriormente se compararon la morfología y las dimensiones del anillo mitral de los pacientes con insuficiencia mitral versus la población sin cardiopatía. Los datos se presentan como mediana con rango intercuartil. En la comparación de los grupos se empleó la prueba de Wilcoxon. Se consideró significativa una p < 0,05 a dos colas. Resultados: El 76% de los pacientes con insuficiencia mitral eran hombres. La edad promedio fue de 60,6 (53-73,2) años. Los pacientes del grupo B presentaron diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y anillo mitral con área, circunferencia y diámetro intercomisural significativamente más grandes. El área de la valva anterior y el volumen del prolapso fueron significativamente mayores en el grupo B. Cuando se compararon todos los pacientes con insuficiencia mitral con los pacientes sin cardiopatía, no se observaron diferencias en la morfología del anillo valvular mitral. Conclusiones: En pacientes con insuficiencia mitral grave degenerativa, el ecocardiograma transesofágico 3D permite poner en evidencia diferencias notables entre poblaciones con desigual extensión del compromiso valvular. Los datos así obtenidos podrían tener valor agregado a la hora de decidir la conducta terapéutica.

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Introducción El ecocardiograma transesofágico en tres dimensiones (ETE 3D) es una herramienta especialmente útil en el estudio de la patología de la válvula mitral. En la bibliografía existe poca información, ninguna de nuestro país, acerca de los valores normales a partir de los cuales se pueda definir la enfermedad. Objetivo Definir los valores normales de las medidas del anillo y de las valvas de la válvula mitral a través del estudio de una población sin cardiopatía utilizando el ETE 3D. Material y métodos Se incluyeron prospectivamente 26 pacientes sin patología cardiovascular que fueron estudiados con ETE en dos y tres dimensiones. Con el mejor volumen 3D adquirido se construyó un modelo tridimensional de la válvula mitral del que se obtuvieron las medidas de las valvas y del anillo (indexadas por superficie corporal). Los datos se presentan como mediana con rango intercuartil. Resultados La edad fue de 64,5 años (39,1-69,7), el 46% eran hombres. Las medidas del anillo mitral fueron: diámetro intercomisural 18,7 mm (16,5-19,9), diámetro anteroposterior 16,4 mm (15,1-17,8), altura 4,4 mm (3,6-5,4), circunferencia en un plano 55,1 mm (52,2-60), circunferencia en 3D 57,8 mm (55,5-64,1), área en un plano 433,9 mm² (405,3-489) y área en 3D 457,8 mm² (431,2-515,8). Las medidas de las valvas fueron: longitud de la valva anterior 13,4 mm (12,4-14), área de la valva anterior 328,6 mm² (297-359,8), longitud de la valva posterior 7,8 mm (7,1-8,3) y área de la valva posterior 242 mm² (214,3-265,5). Se evaluó la reproducibilidad de las mediciones del anillo mitral en 3D y se observó muy buena concordancia tanto intraobservador como interobservador. Conclusiones Los resultados muestran los valores de referencia de las valvas y del anillo de la válvula mitral en una población sin cardiopatía estudiada con ETE 3D. Sientan las bases para futuros estudios que, asociando mediciones similares en todo el rango de gravedad de la patología mitral, permitan definir prospectivamente la sensibilidad y la especificidad del estudio para enfermedad mitral.(AU)

Introduction Three-dimensional transesophageal echocardiography (3D TEE) is a useful tool, particularly for the evaluation of mitral valve disease. There are few reports in the literature, none of our country, about the normal values in order to define the disease. Objective The aim of this study was to define the normal values of the mitral valve annulus and leaflets in a population without heart disease using 3D TEE. Methods Twenty-six patients without heart disease were prospectively included and underwent two-dimensional and 3D TEE. The best 3D volume acquired was used to construct a three dimensional model of the mitral valve to measure the mitral valve leaflets and annulus (indexed for body surface area). Data are presented as median with interquartile range. Results Age was 64.5 years (39.1-69.7) and 46% were men. Mitral annulus measurements were: intercommissural diameter 18.7 mm (16.5-19.9), anteroposterior diameter 16.4 mm (15.1-17.8), height 4.4 mm (3.6-5.4), circumference in projection plane 55.1 mm (52.2-60), 3D circumference 57.8 mm (55.5-64.1), area in projection plane 433.9 mm² (405.3-489) and 3D area 457.8 mm² (431.2-515.8). The leaflets measurements were: anterior leaflet length 13.4 mm (12.4-14), anterior leaflet area 328.6 mm² (297-359.8), posterior leaflet length 7.8 mm (7.1-8.3) and posterior leaflet area 242 mm² (214.3-265.5). The reproducibility of mitral annulus measurements in 3D was evaluated and showed good intraobserver and interobserver agreement. Conclusions Results show reference values of the mitral valve leaflets and annulus estimated by 3D TEE in a population without heart disease. These data lay the foundations for future studies which, by associating similar measurements across all the ranges of severity of mitral valve disease, may prospectively define the sensitivity and specificity of the method for mitral valve assessment.(AU)

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Introducción El ecocardiograma transesofágico en tres dimensiones (ETE 3D) es una herramienta especialmente útil en el estudio de la patología de la válvula mitral. En la bibliografía existe poca información, ninguna de nuestro país, acerca de los valores normales a partir de los cuales se pueda definir la enfermedad. Objetivo Definir los valores normales de las medidas del anillo y de las valvas de la válvula mitral a través del estudio de una población sin cardiopatía utilizando el ETE 3D. Material y métodos Se incluyeron prospectivamente 26 pacientes sin patología cardiovascular que fueron estudiados con ETE en dos y tres dimensiones. Con el mejor volumen 3D adquirido se construyó un modelo tridimensional de la válvula mitral del que se obtuvieron las medidas de las valvas y del anillo (indexadas por superficie corporal). Los datos se presentan como mediana con rango intercuartil. Resultados La edad fue de 64,5 años (39,1-69,7), el 46% eran hombres. Las medidas del anillo mitral fueron: diámetro intercomisural 18,7 mm (16,5-19,9), diámetro anteroposterior 16,4 mm (15,1-17,8), altura 4,4 mm (3,6-5,4), circunferencia en un plano 55,1 mm (52,2-60), circunferencia en 3D 57,8 mm (55,5-64,1), área en un plano 433,9 mm² (405,3-489) y área en 3D 457,8 mm² (431,2-515,8). Las medidas de las valvas fueron: longitud de la valva anterior 13,4 mm (12,4-14), área de la valva anterior 328,6 mm² (297-359,8), longitud de la valva posterior 7,8 mm (7,1-8,3) y área de la valva posterior 242 mm² (214,3-265,5). Se evaluó la reproducibilidad de las mediciones del anillo mitral en 3D y se observó muy buena concordancia tanto intraobservador como interobservador. Conclusiones Los resultados muestran los valores de referencia de las valvas y del anillo de la válvula mitral en una población sin cardiopatía estudiada con ETE 3D. Sientan las bases para futuros estudios que, asociando mediciones similares en todo el rango de gravedad de la patología mitral, permitan definir prospectivamente la sensibilidad y la especificidad del estudio para enfermedad mitral.

Introduction Three-dimensional transesophageal echocardiography (3D TEE) is a useful tool, particularly for the evaluation of mitral valve disease. There are few reports in the literature, none of our country, about the normal values in order to define the disease. Objective The aim of this study was to define the normal values of the mitral valve annulus and leaflets in a population without heart disease using 3D TEE. Methods Twenty-six patients without heart disease were prospectively included and underwent two-dimensional and 3D TEE. The best 3D volume acquired was used to construct a three dimensional model of the mitral valve to measure the mitral valve leaflets and annulus (indexed for body surface area). Data are presented as median with interquartile range. Results Age was 64.5 years (39.1-69.7) and 46% were men. Mitral annulus measurements were: intercommissural diameter 18.7 mm (16.5-19.9), anteroposterior diameter 16.4 mm (15.1-17.8), height 4.4 mm (3.6-5.4), circumference in projection plane 55.1 mm (52.2-60), 3D circumference 57.8 mm (55.5-64.1), area in projection plane 433.9 mm² (405.3-489) and 3D area 457.8 mm² (431.2-515.8). The leaflets measurements were: anterior leaflet length 13.4 mm (12.4-14), anterior leaflet area 328.6 mm² (297-359.8), posterior leaflet length 7.8 mm (7.1-8.3) and posterior leaflet area 242 mm² (214.3-265.5). The reproducibility of mitral annulus measurements in 3D was evaluated and showed good intraobserver and interobserver agreement. Conclusions Results show reference values of the mitral valve leaflets and annulus estimated by 3D TEE in a population without heart disease. These data lay the foundations for future studies which, by associating similar measurements across all the ranges of severity of mitral valve disease, may prospectively define the sensitivity and specificity of the method for mitral valve assessment.

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BACKGROUND: The occurrence of pulmonary artery obstruction in the course of acute aortic dissection is an unusual complication. The mechanism implicated is the rupture of the outer layer of the aorta and the subsequent hemorrhage into the adventitia of the pulmonary artery that causes its wall thickening and, at times, produces extrinsic obstruction of the vessel. There are no reports of this complication in acute intramural hematoma. CASE PRESENTATION: An 87-year-old woman was admitted to the hospital in shock after having had severe chest pain followed by syncope. An urgent transesophageal echocardiogram revealed the presence of acute intramural hematoma, no evidence of aortic dissection, severe pericardial effusion with cardiac tamponade, and periaortic hematoma that involved the pulmonary artery generating circumferential wall thickening of its trunk and right branch with no evidence of flow obstruction. Urgent surgery was performed but the patient died in the operating room. The post mortem examination, in the operating room, confirmed that there was an extensive hematoma around the aorta and beneath the adventitial layer of the pulmonary artery, with no evidence of flow obstruction. CONCLUSION: This is the first time that this rare complication is reported in the scenario of acute intramural hematoma and with the transesophageal echocardiogram as the diagnostic tool.

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