RESUMEN

Resumen: La trombosis de la válvula protésica biológica (TVPB) era considerada una entidad relativamente rara. Sin embargo, debido al aumento del uso de bioprótesis en cirugía cardíaca y al advenimiento de las prótesis biológicas transcatéter, ha adquirido mayor interés al ser reconocida como causa de disfunción protésica. Aún no se ha establecido la relevancia a largo plazo de la trombosis subclínica, ni están definidas las estrategias terapéuticas óptimas para prevenir la TVPB ni las complicaciones tromboembólicas. En esta revisión se analizan la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la TVPB para contribuir al conocimiento de esta patología.

Summary: Bioprosthetic valve thrombosis was considered a relatively rare entity. However, due to the increased use of bioprostheses in cardiac surgery and the advent of transcatheter biological prostheses, it has acquired more attention as a cause of prosthetic dysfunction. The long-term relevance of subclinical thrombosis has not yet been elucidated, nor are the optimal therapeutic strategies to prevent bioprosthetic valve thrombosis or thromboembolic complications. This review aims to provide a summary of the pathophysiology, diagnosis and treatment of bioprosthetic valve thrombosis to contribute to the knowledge of this pathology.

Resumo: A trombose de prótese biológica foi considerada uma entidade relativamente rara. No entanto, devido ao aumento do uso de biopróteses em cirurgia cardíaca e o advento de próteses biológicas transcateter, tornou-se mais interessante como causa de disfunção protética. A relevância a longo prazo da trombose subclínica ainda não foi elucidada, nem são definidas as estratégias terapêuticas ideais para prevenir a trombose de prótese biológica ou complicações tromboembólicas. Esta revisão tem como objetivo fornecer um resumo da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da trombose de prótese biológica para contribuir o conhecimento desta patologia

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Resumen: Los avances tecnológicos en ecocardiografía durante los últimos 30 años han aumentado la precisión en la evaluación anatómica y funcional de las cavidades cardíacas derechas, así como en la estimación de la presión arterial pulmonar y en la evaluación hemodinámica pulmonar. Las conclusiones derivadas de un informe ecocardiográfico deben sugerir la probabilidad de hipertensión pulmonar (HTP) en función de los elementos que permiten estimar la presión sistólica, diastólica o media en la arteria pulmonar más la presencia de elementos indirectos de HTP. Analizamos la evidencia que sustenta la utilidad de los diferentes métodos ecocardiográficos para la estimación de la presión pulmonar. Es de suma importancia que el cardiólogo tenga presente los diferentes métodos -directos e indirectos- que permiten evaluar la HTP.

Summary: Technological advances in echocardiography over last 30 years have increased the accuracy in anatomical and functional evaluation of right cardiac cavities, as well as in estimation of pulmonary artery pressure and pulmonary hemodynamic evaluation. Conclusions derived from an echocardiographic report should suggest the probability of pulmonary hypertension depending on the elements that allow to estimate the systolic, diastolic and/or mean pulmonary artery pressure in addition to the presence of indirect elements of pulmonary hypertension. We analyze the evidence that supports the usefulness of different echocardiographic methods for estimation of pulmonary pressure. It is very important that the cardiologist keep in mind the different methods -direct and indirect- that allow to evaluate it.

Resumo: Os avanços tecnológicos da ecocardiografia nos últimos 30 anos aumentaram a acurácia na avaliação anatômica e funcional das cavidades cardíacas direitas, bem como na estimativa da pressão arterial pulmonar e na avaliação hemodinâmica pulmonar. As conclusões derivadas de um relatório ecocardiográfico devem sugerir a probabilidade de hipertensão pulmonar com base nos elementos que permitem estimar a pressão sistólica, diastólica e/ou média na artéria pulmonar mais a presença de elementos indiretos da hipertensão pulmonar. Analisamos as evidências que sustentam a utilidade dos diferentes métodos ecocardiográficos na estimativa da pressão pulmonar. É da maior importância que o cardiologista tenha em mente os diferentes métodos -diretos e indiretos- que permitem a sua avaliação.

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Historia clínica: sexo femenino, 29 años. Sana. Desde hace 18 meses, episodios de opresión torácica intensa, sin relación con el esfuerzo, acompañados de síndrome neurovegetativo (SNV) de 2-15 min de duración que ceden espontáneamente. Se presentan luego como episodios de cefalea intensa que irradia a dorso y SNV. Inicialmente uno por semana, luego 2-5 día. Consulta por dolor precordial de gran intensidad, en reposo, punzante, irradiado a dorso y luego localizado a dicho nivel, con SNV. Examen físico: lúcida, nauseosa, dolorida. Eupneica. Ritmo regular 140 cpm. PA 220/110 mmHg. Cardiovascular: ruidos normales. Pulsos sincrónicos en cuatro miembros. Pleuropulmonar: buena dinámica ventilatoria. ECG: taquicardia sinusal, onda T invertida V1. Radiografía de tórax y paraclínica humoral normales, troponinas negativas. Pruebas complementarias: angiotomografía descarta síndrome aórtico agudo; en topografía suprarrenal izquierda, masa homogénea de 39 mm de diámetro mayor. ETT: aquinesia medio-apical ántero-septal. Hipoquinesia lateral e ínfero-apical. Contractilidad conservada en segmentos basales. FEVI 38%. ECG: onda T invertida en pared ántero-lateral. CACG sin lesiones. Evolución clínica: tratamiento con alfa y BB con buena respuesta. ETT a los 3 días: hipoquinesia medio-apical ántero-septo-lateral y látero-apical. FEVI 42%. Metanefrinas y normetanefrinas en orina positivas. Se coordina adrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, con preparación preoperatoria con alfa y BB. Anatomía patológica e inmunohistoquímica compatibles con feocromocitoma. ETT en diferido sin alteraciones sectoriales, FEVI 60%. ECG: reversión completa de las alteraciones en la repolarización. Buena evolución posterior. Diagnóstico: miocardiopatía catecolaminérgica e HA secundaria a feocromocitoma. Discusión: el feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas. El 50% de los pacientes presentan síntomas paroxísticos, siendo la tríada clásica cefalea, sudoración y palpitaciones. El diagnóstico se basa en la confirmación bioquímica de hipersecreción catecolaminérgica y un estudio de imagen compatible. Tratamiento: control de la HA con alfa y BB, y extirpación quirúrgica del tumor. Dentro de los tipos de miocardiopatía catecolaminérgica se destacan el síndrome de takotsubo y el feocromocitoma. La ausencia de lesiones coronarias es un requerimiento diagnóstico. El exceso de catecolaminas genera alteraciones de la contractilidad, más frecuentemente hipoquinesia apical con hiperquinesia basal, potencialmente reversibles.

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Los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de los receptores de angiotensina II (I-ECA/ARA II) son medicamentos esenciales en el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) con un efecto beneficioso en la sobrevida, aditivo al obtenido con otros fármacos, como aspirina y estatinas, reduciendo la morbi-mortalidad temprana y tardía en pacientes revascularizados o no. Los pacientes pos IAM con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% e insuficiencia cardíaca o diabetes, se pueden beneficiar del tratamiento con antagonistas de los receptores mineralocorticoides si se aplican en forma temprana.

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Los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de los receptores de angiotensina II (I-ECA/ARA II) son medicamentos esenciales en el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) con un efecto beneficioso en la sobrevida, aditivo al obtenido con otros fármacos, como aspirina y estatinas, reduciendo la morbi-mortalidad temprana y tardía en pacientes revascularizados o no. Los pacientes pos IAM con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% e insuficiencia cardíaca o diabetes, se pueden beneficiar del tratamiento con antagonistas de los receptores mineralocorticoides si se aplican en forma temprana.

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BACKGROUND: Chronic heart failure is a growing public health issue that is reaching epidemic proportions. In the last few years, multidisciplinary management programs have been developed to improve its management. Yet, some patients take advantage of these programs, whereas others do not. METHODS: Several demographic, medical, and social variables were evaluated as contributors to dropout after enrollment into a multidisciplinary heart failure program using a nested case-control design. A total of 14 patients and 42 controls were interviewed using a standardized questionnaire. Possible associations were explored by means of chi Mantel-Haenszel test and a binary logistic regression model. RESULTS: The only significant factor associated with dropout was social isolation. Patients who lived alone, without family support, had a significantly greater dropout risk (odds ratio, 12.5; 95% confidence interval, 1.35-11.6). CONCLUSIONS: For patients who live alone, an individualized approach may be better than a multidisciplinary management program, but this hypothesis should be investigated in future studies.

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Introducción: la warfarina es el anticoagulante oral más usado en nuestro país y uno de los más usados a nivel mundial. Variantes polimórficas en varios genes influencian la respuesta individual a este fármaco, especialmente de CYP2C9 y de la apolipoproteína E. Nos proponemos estudiar la influencia en una población de pacientes uruguayos de estas variantes en la variabilidad interindividual en la respuesta a la warfarina y el riesgo de efectos adversos durante el tratamiento anticoagulante oral. Material y método: se incluyeron 55 pacientes en tratamiento crónico con warfarina. Se relevaron datos sobre dosis de mantenimiento, respuesta farmacocinética y efectos adversos. Se determinó el genotipo de los pacientes para las variantes *1, *2 y *3 de CYP2C9 y E2, E3 y E4 de apolipoproteína E. Resultados: los portadores de la variante *3 son los que requirieron dosis diarias de mantenimiento menores, seguidos por los portadores del alelo *2 y luego los homocigotos *1 (p=0,049). Los portadores de la variante *3 tuvieron también una mayor frecuencia de la tasa internacional normalizada (INR) por encima del rango deseado y requirieron más ajustes de dosis para lograr una adecuada anticoagulación; los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes de genotipo *1/*3, tanto en relación al riesgo de sangrado como de sobreanticoagulación.

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Introducción: la warfarina es el anticoagulante oral más usado en nuestro país y uno de los más usados a nivel mundial. Variantes polimórficas en varios genes influencian la respuesta individual a este fármaco, especialmente de CYP2C9 y de la apolipoproteína E. Nos proponemos estudiar la influencia en una población de pacientes uruguayos de estas variantes en la variabilidad interindividual en la respuesta a la warfarina y el riesgo de efectos adversos durante el tratamiento anticoagulante oral. Material y método: se incluyeron 55 pacientes en tratamiento crónico con warfarina. Se relevaron datos sobre dosis de mantenimiento, respuesta farmacocinética y efectos adversos. Se determinó el genotipo de los pacientes para las variantes *1, *2 y *3 de CYP2C9 y E2, E3 y E4 de apolipoproteína E. Resultados: los portadores de la variante *3 son los que requirieron dosis diarias de mantenimiento menores, seguidos por los portadores del alelo *2 y luego los homocigotos *1 (p=0,049). Los portadores de la variante *3 tuvieron también una mayor frecuencia de la tasa internacional normalizada (INR) por encima del rango deseado y requirieron más ajustes de dosis para lograr una adecuada anticoagulación; los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes de genotipo *1/*3, tanto en relación al riesgo de sangrado como de sobreanticoagulación. La presencia del alelo E4 de la ApoE se asocia levemente a una mayor sensibilidad a la warfarina.Conclusiones: en el presente estudio, realizado en la primera población nacional proveniente de una policlínica de hipocoagulación, se confirma una mayor sensibilidad a la warfarina de los portadores de alelos variantes *2 y *3 de CYP2C9 y de la variante E4 de la ApoE, lo que puede tener importancia en la individualización de la dosis y los riesgos durante el tratamiento con este fármaco...

Introduction: warfarin is the most frequently used oral anticoagulant in Uruguay and worldwide. Polymorphic variants in various genes modulate individual response to this drug, especially CYP2C9. We studied the influence of these genetic variants on interindividual variability in response to warfarin and the risk of adverse reactions in an uruguayan population.Materials and methods: the study involved 55 patients undergoing chronic oral anticoagulant treatment with warfarin. Data on daily maintenance dose, pharmacokinetic response and adverse reactions was collected. CYP2C9 *1, *2 and *3, and Apoe E2, E3 and E4, genotype was determined by standard procedures.Results: carriers of CYP2C9 *3 allele required the lesser manteinance dose, followed by *2 allele carriers and then *1 homocygotes (p=0.049). CYP2C9 *3 allele carriers had more episodes of above de range International Normalized Ratio and required more dose adjustments to achieve a proper anticoagulation; adverse events were more frequent in patients with CYP2C9 *1/*3, regarding bleeding events as wells as overanticoagulation. Presence of ApoE E4 allele is associated with a moderately elevated sensibility to warfarin. Conclusions: this study is the first carried out on this subjet in an uruguayan population and confirms an increased sensibility to warfarin and risk of adverse effects in carriers of CYP2C9 *3 allele and in carriers of ApoE E4 variant, wich could be useful in warfarin dose and risk individualization during treatment with this drug. Genotypic data should be considered when establishing the best individual dose for individuals at high risk of bleeding, in those who suffered an adverse effect with this drug for physiopathlogic diagnosis and in young patients who underwent cardiac surgery who would potentially face a long term anticoagulant therapy. We will continue evaluating genomic components of risk during anticoagulation.

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El tabaco en Uruguay mata a 13 personas por día. El Hospital de Clínicas fue declarado libre de humo. El tabaquismo del personal de salud (PS) es un problema mayor por su rol. Objetivos: estimar la prevalencia del tabaquismo en PS y pacientes, caracterizar el PS fumador, cuántos fuman dentro del hospital y cómo se recomienda el abandono del tabaco. Método: realizamos una encuesta en mayo-junio 2004. La muestra incluyó los servicios más grandes. Se consideraron fumadores a quienes fumaron un cigarro al día en los últimos seis meses. Resultados: se encuestaron 247 pacientes y 193 del PS. Del total 23 por ciento fueron fumadores, 28 por ciento de los pacientes y 23 por ciento del PS (p=NS); 19 por ciento y 20 por ciento, respectivamente, fueron fumadores actuales. La proporción fumadores actuales / alguna vez fumador fue menor en pacientes (31 por ciento versus 44 por ciento, p=0,037). Del PS en contacto directo con pacientes (CP) fuman los médicos (24 por ciento) y particularmente docentes (29 por ciento). Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital, particularmente los médicos fumadores actuales (73 por ciento). Del PS-CP, 96 por ciento dice recomendar el abandono y la mayoría en cada consulta. Sólo 43 por ciento de los pacientes lo confirman y 60 dicen que no insistió mucho. Conclusiones: este estudio estimó la prevalencia de fumadores en 26 por ciento, sin diferencia significativa entre pacientes y PS y similar a la de todo el país. Del PS-CP los médicos son los que más fuman dentro del hospital. Hay discordancia entre lo que el PS dice recomendar y lo que el paciente percibe. Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital; 73 por ciento de los médicos fumadores actuales lo hace. (AU)

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El tabaco en Uruguay mata a 13 personas por día. El Hospital de Clínicas fue declarado "libre de humo". El tabaquismo del personal de salud (PS) es un problema mayor por su rol. Objetivos: estimar la prevalencia del tabaquismo en PS y pacientes, caracterizar el PS fumador, cuántos fuman dentro del hospital y cómo se recomienda el abandono del tabaco. Método: realizamos una encuesta en mayo-junio 2004. La muestra incluyó los servicios más grandes. Se consideraron fumadores a quienes fumaron un cigarro al día en los últimos seis meses. Resultados: se encuestaron 247 pacientes y 193 del PS. Del total 23 por ciento fueron fumadores, 28 por ciento de los pacientes y 23 por ciento del PS (p=NS); 19 por ciento y 20 por ciento, respectivamente, fueron "fumadores actuales". La proporción fumadores actuales / alguna vez fumador fue menor en pacientes (31 por ciento versus 44 por ciento, p=0,037). Del PS en contacto directo con pacientes (CP) fuman los médicos (24 por ciento) y particularmente docentes (29 por ciento). Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital, particularmente los médicos "fumadores actuales" (73 por ciento). Del PS-CP, 96 por ciento dice recomendar el abandono y la mayoría en cada consulta. Sólo 43 por ciento de los pacientes lo confirman y 60 dicen que no insistió mucho. Conclusiones: este estudio estimó la prevalencia de fumadores en 26 por ciento, sin diferencia significativa entre pacientes y PS y similar a la de todo el país. Del PS-CP los médicos son los que más fuman dentro del hospital. Hay discordancia entre lo que el PS dice recomendar y lo que el paciente percibe. Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital; 73 por ciento de los médicos fumadores actuales lo hace.

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