RESUMEN
BACKGROUND: Patients with rectal neuroendocrine tumors >2 cm often undergo radical surgery, despite limited data supporting this practice. Five- and 10-year survival rates for these patients have been reported previously as 74.8% and 58.6%. OBJECTIVE: Overall survival was compared between local excision and radical surgery and pN0 and pN1 within the radical surgery subgroup for rectal neuroendocrine tumors >2 cm. Factors independently associated with survival were identified. DESIGN: A retrospective, nationwide, multivariate regression analysis was performed. SETTINGS: Data are from the National Cancer Database (2004-2013). PATIENTS: Patients with rectal neuroendocrine tumors >2 cm, excluding stages T4 and M1, were included. MAIN OUTCOME MEASURES: Outcome measures were overall survival and independent risk factors for overall survival based on multivariate regression analysis. RESULTS: Each group had 178 patients. After local excision, 5- and 10-year overall survival rates were 88% and 72% vs 51% and 42% after radical surgery (p < 0.001). A multivariate Cox proportional hazards model showed similar survival (p = 0.96). Tumor factors independently associated with survival were nodal metastasis (HR = 2.01 (95% CI, 1.01-3.97)), poorly differentiated tumors (HR = 4.82 (95% CI, 1.65-14.01)), and undifferentiated tumors (HR = 9.91 (95% CI, 2.77-35.49)). After radical surgery, patients with and without nodal metastasis had 5-year survival rates of 44% vs 59% (unadjusted p = 0.09; adjusted p = 0.11), with insufficient 10-year survival data. LIMITATIONS: The study is a retrospective analysis and includes only Commission on Cancer-accredited hospitals. Long-term follow-up was limited. Lymphovascular invasion was missing for a majority of patients analyzed. CONCLUSIONS: Local excision for select patients with rectal neuroendocrine tumors >2 cm is a viable alternative to radical surgery. Nodal status and tumor grade independently predict survival and should be factored into surgical intervention selection. In higher-risk patients selected for radical surgery, survival was similar between the pN0 and pN1 groups, possibly indicating a benefit of radical surgery for these patients. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B455. EL CRITERIO DE TAMAO NO ES SUFICIENTE PARA SELECCIONAR PACIENTES PARA LA ESCISIN LOCAL VERSUS ESCISIN RADICAL PARA TUMORES NEUROENDOCRINOS RECTALES CM ANLISIS DE UNA BASE DE DATOS NACIONAL DE CANCER: ANTECEDENTES:Los pacientes con tumores neuroendocrinos rectales >2 cm a menudo se someten a cirugía radical, a pesar de los datos limitados que respaldan esta práctica. La supervivencia a cinco y diez años para estos pacientes se había informado anteriormente como 74,8% y 58,6%, respectivamente.OBJETIVO:Se comparó la supervivencia global entre escisión local y cirugía radical, y pN0 y pN1 dentro del subgrupo de cirugía radical para tumores neuroendocrinos rectales >2 cm. Se identificaron factores asociados de forma independiente con la supervivencia.DISEÑO:Se realizó un análisis retrospectivo de regresión multivariante a nivel nacional.AJUSTE:Los datos provienen de la Base de Datos Nacional sobre el cáncer (2004-2013).PACIENTES:Pacientes con tumores neuroendocrinos rectales > 2 cm, excluyendo los estadios T4 y M1.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Las medidas de resultado fueron la supervivencia general y los factores de riesgo independientes para la supervivencia general según el análisis de regresión multivariante.RESULTADOS:Cada grupo tuvo 178 pacientes. Después de la escisión local, la supervivencia global a cinco y diez años fue del 88% y 72% frente al 51% y el 42% después de la cirugía radical (p <0,001). Un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox mostró una supervivencia similar (p = 0,96). Los factores tumorales asociados de forma independiente con la supervivencia fueron metástasis ganglionares (HR = 2,01; IC, 1,01-3,97), tumores pobremente diferenciados (HR = 4,82, IC, 1,65-14,01) y tumores indiferenciados (HR = 9,91, IC, 2,77-35,49). Después de la cirugía radical, los pacientes con y sin metástasis ganglionar tuvieron una supervivencia a cinco años del 44% frente al 59%, respectivamente (p no ajustado = 0,09; p ajustado = 0,11), con datos insuficientes de supervivencia a diez años.LIMITACIONES:El estudio es un análisis retrospectivo e incluye solo hospitales acreditados por la Comisión de Cáncer. El seguimiento a largo plazo fue limitado. La mayoría de los pacientes analizados no tenían invasión linfovascular.CONCLUSIONES:La escisión local para pacientes seleccionados con tumores neuroendocrinos rectales >2 cm es una alternativa viable a la cirugía radical. El estado ganglionar y el grado del tumor predicen de forma independiente la supervivencia y deben tenerse en cuenta en la selección de la intervención quirúrgica. En los pacientes de mayor riesgo seleccionados para cirugía radical, la supervivencia fue similar entre los grupos pN0 vs. pN1, lo que posiblemente indica un beneficio de la cirugía radical para estos pacientes. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B455.
Asunto(s)
Tumores Neuroendocrinos/cirugía , Selección de Paciente/ética , Proctectomía/métodos , Proctectomía/tendencias , Neoplasias del Recto/patología , Anciano , Estudios de Casos y Controles , Manejo de Datos , Femenino , Humanos , Metástasis Linfática/patología , Masculino , Márgenes de Escisión , Persona de Mediana Edad , Estadificación de Neoplasias/métodos , Tumores Neuroendocrinos/diagnóstico , Tumores Neuroendocrinos/mortalidad , Evaluación de Resultado en la Atención de Salud , Proctectomía/normas , Modelos de Riesgos Proporcionales , Neoplasias del Recto/epidemiología , Neoplasias del Recto/etnología , Análisis de Regresión , Estudios Retrospectivos , Factores de Riesgo , Tasa de Supervivencia/tendenciasRESUMEN
Transanal total mesorectal excision (taTME) is the culmination of major developments in rectal cancer management and minimally invasive surgery. This surgical breakthrough holds great promise and excitement for the care of the rectal cancer patient. We would be remiss in discussing taTME to not acknowledge the role of transanal abdominal transanal proctosigmoidectomy, transanal endoluminal microsurgery, laparoscopy, and natural orifice transluminal endoscopic surgery that got us to this modern day explosion of the taTME approach. In this article, we detail and explain the convergence of these disparate experiences, how they culminated in the development of the taTME, and explore future directions in this field.
RESUMEN
BACKGROUND: Female surgeons are subjected to implicit bias throughout their careers. The evaluation of gender bias in training is warranted with increasing numbers of female trainees in colon and rectal surgery. OBJECTIVE: This study aimed to evaluate gender bias in colon and rectal surgery training program operative experience. DESIGN: This is a retrospective cohort study. SETTING: The Association of Program Directors for Colon and Rectal Surgery robotic case log database contains operative details (procedure, attending surgeon, case percentage, and operative segments) completed by trainees as console surgeon for 2 academic years (2016-2017, 2017-2018). MAIN OUTCOME MEASURE: The primary outcomes measured are the percentage of trainee console participation and the completion of total mesorectal excision. Resident and attending surgeon gender was recorded retrospectively. The cohort was separated into 4 groups based on resident and attending surgeon gender combination. Case volume, average console participation per case, and completion of total mesorectal excisions were compared for each group by using interaction regression analysis. RESULTS: Fifty-two training programs participated, including 120 trainees and 190 attending surgeons. Forty-five (37.5%) trainees and 36 (18.9%) attending surgeons were women. The average number of cases per trainee was 23.27 per year for women and 28.15 per year for men (p = 0.19). Average console participation was 53.5% for women and 61.7% for men (p < 0.001). Male attending surgeons provided female trainees less console participation than male counterparts (52.1% vs 59.7%, p < 0.001). Female attending surgeons provided the same amount of console participation to female and male trainees (63.3% vs 61.8%, p = 0.62). Male trainees performed significantly more complete total mesorectal excision console cases than female trainees (57.16% vs 42.38%, p < 0.0001). LIMITATIONS: The data are subject to self-reporting bias. CONCLUSIONS: There is gender disparity in robotic operative experience in colon and rectal surgery training programs with less opportunity for console participation and less opportunity to complete total mesorectal excisions for female trainees. This trend should be highlighted and further evaluated to resolve this disparity. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B224. PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN ROBÓTICA SOBRE CIRUGÍA DE COLON Y RECTO: UNA EVALUACIÓN DE LAS DISPARIDADES DE GÉNERO: Cirujanos mujeres están sujetas a sesgos implícitos a lo largo de sus carreras. La evaluación del sesgo de género en el entrenamiento se amerita por un número cada vez mayor de aprendices femeniles en cirugía de colon y recto.Evaluar el sesgo de género en la experiencia operativa en programas de entrenamiento de cirugía de colon y recto.Estudio de cohorte retrospectivo.La base de datos de registro de casos robóticos de la Asociación de Directores de Programas para Cirugía de Colon y Rectal contiene detalles operativos (procedimiento, cirujano asistente, porcentaje de casos y segmentos operativos) completados por los alumnos como cirujanos de consola durante dos años académicos (2016-17, 2017-18).Porcentaje de participación de la consola de entrenamiento y finalización de la escisión mesorrectal total. Se registraron retrospectivamente el sexo de los médicos residentes y asistentes. La cohorte se separó en cuatro grupos según la combinación de género residente y asistente. El volumen de casos, la participación promedio de la consola por caso y la finalización de las extirpaciones mesorrectales totales se compararon para cada grupo mediante el análisis de regresión de interacción.Participaron 52 programas de capacitación, incluidos 120 aprendices y 190 cirujanos asistentes. Cuarenta y cinco (37.5%) aprendices y 36 (18.9%) cirujanos asistentes eran mujeres. El número promedio de casos por aprendiz fue de 23.27 / año para mujeres y 28.15 / año para hombres (p = 0.19). La participación promedio de la consola fue del 53.5% para las mujeres y del 61.7% para los hombres (p <0.001). Los cirujanos asistentes masculinos proporcionaron a las mujeres aprendices menos participación en la consola en comparación con sus compañeros masculinos (52.1% vs 59.7%, p <0.001). Los cirujanos asistentes femeninos proporcionaron la misma cantidad de participación en la consola a los aprendices femeninos y masculinos (63.3% vs 61.8%, p = 0.62). Los aprendices masculinos realizaron casos de consola TME significativamente más completos que las aprendices femeninas (57.16% vs 42.38%, p <0.0001).Los datos están sujetos a sesgos de autoinforme.Existe una disparidad de género en la experiencia quirúrgica robótica en los programas de entrenamiento de cirugía de colon y recto con menos oportunidades para la participación de la consola y menos oportunidades para completar las extirpaciones mesorrectales totales para las mujeres en formación. Esta tendencia debe destacarse y evaluarse para resolver esta disparidad. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B224. (Traducción-Dr. Adrián Ortega).
Asunto(s)
Cirugía Colorrectal/educación , Educación/métodos , Procedimientos Quirúrgicos Robotizados/educación , Cirujanos/educación , Colectomía/educación , Colectomía/métodos , Cirugía Colorrectal/instrumentación , Educación/estadística & datos numéricos , Femenino , Humanos , Masculino , Neoplasias del Recto/cirugía , Estudios Retrospectivos , Sexismo , Cirujanos/estadística & datos numéricosRESUMEN
Over the past 30 years, colorectal surgery has evolved to include minimally invasive surgical techniques. Minimally invasive surgery is associated with reduced postoperative pain, reduced wound complications, earlier return of bowel function, and possibly shorter length of hospital stay. These benefits have been attributed to a reduction in operative trauma compared to open surgery. The need to extract the specimen in colorectal operations through a "mini-laparotomy" can negate many of the advantages of minimally invasive surgery. Natural orifice specimen extraction (NOSE) is the opening of a hollow viscus that already communicates with the outside world, such as the vagina or distal gastrointestinal tract, in order to remove a specimen. The premise of this technique is to reduce the trauma required to remove the specimen with the expectation that this may improve outcomes. Reduction in postoperative analgesic use, quicker return of bowel function, and shorter length of hospital stay have been observed in colorectal operations with NOSE compared to conventional specimen extraction. While the feasibility of NOSE has been demonstrated in colorectal surgery, failures of this technique have also been described. Selection of patients who can successfully undergo NOSE needs further investigation. This review aims to guide surgeons in appropriately selecting patients for NOSE in colorectal surgery. Patient and specimen characteristics are reviewed in order to define patient populations in which NOSE is likely to be successful. Randomized trials comparing NOSE to conventional specimen extraction in colorectal surgery tend to enroll patients with favorable characteristics (body mass index <30, American Society of Anesthesiologists class ≤3, specimen diameter <6.5 cm) and demonstrate improved outcomes. Adopters of NOSE should restrict using this technique to the populations in which feasibility has been defined in the literature. Wider application to other populations, particularly patients with body mass index >30 and those with significant comorbidities, requires further study.