RESUMEN

Las hemorragias y la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) figuran entre las cinco causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Revisamos la evaluación y el manejo actualizado de las causas obstétricas de la hemorragia posparto (HPP), así como el diagnóstico y manejo de condiciones hematológicas que pueden causar o agravar la HPP, por ejemplo: coagulación intravascular diseminada, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia autoinmune y las microangiopatías trombóticas. Revisamos el rol del síndrome antifosfolípido y las trombofilias hereditarias como factores predisponentes a pérdidas fetales recurrentes y la ETEV en el embarazo y las recomendaciones actuales para la prevención de ambas complicaciones. Asimismo, repasamos el abordaje diagnóstico y líneas de manejo de la ETEV. Un objetivo adicional fue enfatizar la importancia del trabajo colaborativo multidisciplinario para lograr el manejo exitoso de las gestantes con las complicaciones obstétricas y hematológicas descritas.

Bleeding and venous thromboembolism (VTE) are among the five most common causes of morbidity and mortality in pregnant women worldwide. This review describes the current evaluation and management of the obstetric causes of postpartum hemorrhage (PPH), as well as the diagnosis and management of hematologic conditions which can cause or worsen PPH, such as disseminated intravascular coagulation, von Willebrand disease, autoimmune thrombocytopenia and the thrombotic microangiopathies. It also describes the role of the antiphospholipid syndrome and inherited thrombophilia as predisposing factors for recurrent pregnancy loses and VTE, and the current recommendations for the prevention of both complications. As well, the current diagnostic approach and management of ETEV are described. An additional objective of this Review is to emphasize the importance of a collaborative multidisciplinary approach for the successful management of the obstetric and hematologic complications herein described.

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La endometriosis es una de las enfermedades más enigmáticas de la ginecología y en general de la profesión médica. Su patogénesis sigue siendo desconocida. La forma de presentación es bizarra, ya que hay mujeres que tienen endometriosis y presentan dolor y/o infertilidad y hay mujeres que teniendo endometriosis no presentan ni dolor ni infertilidad. Asimismo, muchos aspectos de su manejo continúan siendo controversiales, y el tratamiento del endometrioma no escapa a esta situación. Diversos tratamientos tanto médicos como quirúrgicos han sido propuestos con resultados variados, pero quizás el aspecto más controversial es el relacionado con el tratamiento quirúrgico del endometrioma ovárico. Siempre ha sido manifiesta la relación entre el endometrioma y la infertilidad, y el tratamiento de elección siempre ha sido el quirúrgico, más aún con la evidencia de un incremento de la fertilidad después de la cirugía. Pero, con el advenimiento de la fertilización in vitro (FIV) aparecieron dudas con respecto al real beneficio de la cirugía para mejorar la fertilidad en mujeres con endometrioma, ya que fueron apareciendo algunos estudios que refirieron el impacto negativo de la cirugía en la reserva ovárica al remover tejido ovárico sano junto con la cápsula del endometrioma, en el momento de la cirugía. Pero, es importante resaltar que el endometrioma no solamente genera infertilidad sino que muchas veces la molestia más prevalente es el dolor, y que muchas de estas pacientes no son infértiles. Por esto, el objetivo de esta revisión de las controversias es tratar de establecer a la luz de las evidencias el estado actual del manejo del endometrioma en general y el impacto del tratamiento quirúrgico en la fertilidad en lo particular.

Endometriosis is undoubtedly one of the most enigmatic diseases in gynecology and in the medical profession. Its pathogenesis remains unknown, and its presentation is bizarre as there are women with endometriosis who have pain and/or infertility and other women with endometriosis do not suffer of either pain or infertility; also, many aspects on its handling remain controversial, including the treatment of endometrioma. Different medical and surgical treatments have been proposed with varying results, but perhaps the surgical treatment of ovarian endometrioma is most controversial. The relationship between endometrioma and infertility has always been manifest, and the treatment of choice has been surgical, with evidence of increased fertility following surgery. With the advent of in vitro fertilization (IVF) doubts appeared about the real benefit of surgery to improve fertility in women with endometrioma, as some studies referred the negative impact of surgery on ovarian reserve as healthy ovarian tissue was removed along with the endometrioma capsule. It is important to note that endometrioma not only generates infertility; pain is often most prevalent and many of these patients are not infertile. The aim of this review is to try to establish in the light of evidence the current management of endometrioma and the impact of surgery on fertility.

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Un punto crucial en el manejo de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es determinar el tipo de tratamiento más adecuado en cada caso. El tratamiento inicial usualmente es ambulatorio;pero, dependiendo de la severidad, se requerirá de hospitalización. Teniendo en cuenta la naturaleza polimicrobiana de esta entidad, la terapia antibiótica debe ser de amplio espectro y la elección de los antibióticos debe estar dirigida a los gérmenes más frecuentes. El tratamiento no solo debe erradicar el cuadro agudo, sino prevenir sus complicaciones, tales como dolor pélvicocrónico, infertilidad y embarazo ectópico, las cuales pueden no presentarse o ser minimizadas si se realiza un tratamiento precoz, agresivo y de cobertura amplia. La enfermedad inflamatoria pélvica tiene en el absceso tubo ovárico y el absceso pélvico sus formas de presentación más severas. El tratamiento de estas patologías ha variado en el tiempo, desde una conducta muy radical antes de le era preantibiótica hasta una conducta más conservadora, con la finalidad de preservar los órganos reproductores. Esta revisión tiene por objetivo presentar los diferentes esquemas de tratamiento antibiótico actuales para el manejo de la EIP, así como las diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico, para los casos de abscesos pélvicos.

A crucial point in the management of pelvic inflammatory disease (PID) is to determine the most appropriate treatment for each case. Usually the initial management is out patient. But depending of the severity hospitalization might be required. Taking into account the polimicrobial nature of this entity, antibiotic therapy will be broad spectrum and the election will be directed to the most frequent microbes. Treatment should not only be directed to the acute process eradication but to the prevention of its complications, such aschronic pelvic pain, infertility and ectopic pregnancy, which can be avoided or minimized if a precocious, aggressive and broad coverage is done. The most severe forms of pelvic inflammatory disease presentation are tubo-ovarian abscess and pelvic abscess. Treatment of these pathologies has varied on time from a very radical conduct in the pre-antibiotic era to a more conservative conduct with preservation of reproductive organs. This review has the objective to present the different current regimes of antibiotic treatments for PID management as well as surgical treatment alternatives for pelvic abscess.

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Objetivo: Evaluar el rol de la histerectomía laparoscópica total en el tratamiento de la patología uterina. Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Material y métodos: Setenta y dos pacientes con indicación de histerectomía abdominal fueron sometidas a histerectomía laparoscópica total (HLT), usando el "manipulador RUMY y el sistema colpotomizador Koh", en el servicio de Ginecología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en el periodo 1998-2000. La histerectomía fue realizada totalmente por vía laparoscópica y la energía electroquirúrgica (bipolar y monopolar) fue el único método de coagulación. Fueron evaluadas la técnica quirúrgica, la evolución postoperatoria y las complicaciones. Resultados: Se programó 76 operaciones, en cuatro casos se tuvo que convertir a laparotomía por proceso adherencial severo que impidió el acceso adecuado al campo operatorio. La edad promedio fue 46,1 años, el peso promedio 63,7 kg, el tiempo promedio de hospitalización 3,3 días. La duración promedio de la operación fue 144 minutos, con un tamaño uterino promedio de 12,1 cm (intervalo: 10 a 18). La lesión urológica representó la mayor complicación de la HLT, se presentó en cuatro casos: un caso de lesión ureteral y tres casos de lesión vesical (5,4 por ciento). El 79 por ciento de las complicaciones totales se presentó en los primeros 37 casos (51 por ciento). Conclusiones: Los resultados establecen que la histerectomía laparoscópica total (HLT) es un procedimiento seguro y técnicamente factible de ser realizado. Los trabajos futuros establecerán el lugar exacto y las indicaciones precisas para la histerectomía laparoscópica.

Objective: To evaluate the role of total laparoscopic hysterectomy in the treatment of uterine pathology. Design: Descriptive and retrospective study. Material and Methods: Seventy two patients with indication of abdominal hysterectomy underwent total laparoscopic hysterectomy (TLH) employing the "RUMY manipulator and Koh Colpotomiser System" at the Gynecology Service of Edgardo Rebagliati Martins Hospital during 1998-2000. Laparoscopy was the method for total hysterectomy and electrosurgical energy was the only coagulation method. The surgical technique, postoperative evolution and complications were evaluated. Results: Seventy six interventions were scheduled, four suffered conversion to laparotomy due to severe adhesions. Mean age of patients was 46,1 years old, mean weight 63,7 kg, mean hospitalization 3,3 days. Mean surgical time was 144 minutes and mean uterine length 12,1 cm (range 10-18). Urologic injuries represented the mayor complications of TLH, present in four cases: one ureteral injury and three vesical injuries (5,5 percent), and 79 percent of all complications were present in the first 37 cases (51 percent). Conclusions: Total laparoscopic hysterectomy represents a safe and technically feasible procedure and future studies will establish its exact place and precise indications.

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Objetivo: Evaluar la influencia que tiene la edad materna cuando se realiza procedimientos de fertilización asistida de complejidad alta. Diseño: Estudio observacional descriptiva y retrospectivo. Pacientes: Se evaluó un total de 237 ciclos realizados en mujeres que se sometieron a un procedimiento de fertilización asistida compleja durante el período marzo de 1997 a julio de 1999 en el Instituto de Ginecología y Fertilidad. Parámetros de evaluación: Los parámetros evaluados incluyeron respuesta endometrial, folículos aspirados, ovocitos y embriones obtenidos, tasa de fertilización y clivaje. Resultados: Luego de la realización del procedimiento de fertilización asistida, el embarazo ocurrió en 66 ciclos de un total de 237, representando una tasa de 27,8 por ciento. La mejor tasa de embarazo fue obtenida en el grupo de mujeres menores de 30 años (42,4 por ciento) comparado con el 12,5 por ciento obtenido por el grupo de mujeres de 40 ó mas años. La tasa de fertilización en las mujeres menores de 30 años fue 55,1 por ciento frente al 42,6 por ciento alcanzado por las mujeres mayores de 40 años. Conclusión: Se demuestra una marcada declinación en la obtención de embarazos relacionados con la edad en mujeres mayores de 40 años que utilizan un procedimiento de fertilización asistida compleja, usando ovocitos autólogos.

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Se presenta un caso de obstrucción intestinal por vólvulo asociado a gestación en el tercer trimestre, el cual fue sometido a laparatomía exploradora realizándose Cesárea-histerectomía más devolvulación, resección intestinal y colostomía tipo Hartman con evolución fetal favorable y morbilidad materna. Se revisa el caso y la literatura correspondiente en relación a vólvulo asociado a embarazo en cuanto a la evolución y manejo quirúrgico y se precisa la necesidad del diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar la morbimortalidad materna y perinatal.

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Siendo en la emergencia obstétrica, la Cesárea-Histerectomía una intervención necesaria para solucionar situaciones que ponga en riesgo la vida de las pacientes, presentamos, nuestra experiencia en este procedimiento en el Departamento de Ginecología-Obstétrica del H. M. I. San Bartolomé durante 25 años de funcionamiento 1962-1986; para lo cual se revisaron 74 historias clínicas. Esta presentación tiene por finalidad comparar nuestros resultados con los reportados en la literatura, acerca de un procedimiento que no deja se ser controversial.

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Se presenta el caso de una paciente con tratamiento previo por infertilidad, con embarazo múltiple en el tercer trimestre del embarazo que desarrollo ictericia, CID e IRA con evolución fatal. Dado que la presencia de ictericia con gestación es poco frecuente (1: 1500) y que en algunos casos puede tener evolución fatal, se reporta este caso con la finalidad de alertar al especialista en la existencia de entidades de inusual presentación pero cuyo diagnóstico precoz permitirá disminuir la morbimortalidad materno-fetal mejorando el pronóstico de futuras gestaciones.

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